鳞状细胞癌(鳞癌、表皮样癌)

鳞状细胞癌(Squamous Cell Carcinoma)通常简称鳞癌,又名表皮样癌(epidermoid carcinoma),系起源于表皮或附属器角质形成细胞的一种恶性肿瘤。癌细胞倾向于不同程度的角化。

病因及发病机制

鳞癌可发生于皮肤或黏膜,常发生于某些皮肤病的癌前疾病的基础上,或由各种癌前期疾病演变而来,少数亦可为原发性。与其他恶性肿瘤一样,细胞发生恶性病变的原因尚不清楚,但与下列因素明显有关:

  1. 紫外线。日光中紫外线的照射和不同种族皮肤对日光照射的感受性,同时,纬度、湿度和烟尘等对紫外线的照射也有影响。有色人种鳞癌的发病率比白种人高。
  2. 化学因素。一些职业经常接触到某些化学品如砷、多环碳氢化合物(焦油等)和沥青等都可以致癌。
  3. 癌前期皮肤病。鳞癌常发生于癌前期病变皮肤病,如日光性角化病、砷剂角化病、放射性皮炎或黏膜白斑等。
  4. 瘢痕、外伤和其他慢性皮肤病。瘢痕和外伤处易发生鳞癌,尤其是烧伤瘢痕易发生鳞癌,很多慢性皮肤病,如寻常狼疮、红斑狼疮、慢性溃疡、扁平苔藓等也可癌变。
  5. 免疫抑制。在肾移植且用免疫抑制剂时,皮肤鳞癌的发病率比普通人群高18倍。

临床症状

本病主要发生于老年人,50~60岁为发病高峰,40岁以下较少见,男性多于女性,好发于头皮、面、颈和手背等暴露部位,少数为非暴露部位,多继发于上述原有皮疹的基础上,很少发生于正常皮肤。最早表现是浸润性硬斑,以后可为斑块、结节或疣状损害,质地坚实,损害迅速增大,表面菜花状增生,或中央破溃形成溃疡。基底部有浸润,边界不清,触之有坚实感。肿瘤周围组织往往充血,边缘呈污秽暗黄红色。分化较好的肿瘤呈乳头瘤状,早期表现往往有结痂,以后可脱落而形成溃疡,呈火山口样,有宽而高起的边缘,外翻如菜花状,溃疡底面高低不平,易出血,上覆污灰色痂,有腥臭的脓性分泌物和坏死组织,发展较快,向深层组织浸润。软组织处的肿瘤自觉症状常轻微,如侵及深部组织,尤其是骨膜及骨质时,则有剧痛。如生长在活动部位,如口唇或生殖器,往往表现为小溃疡,反复出现不易治愈。鳞癌易于转移,尤其是沿淋巴道转移,故局部淋巴结常肿大,晚期常有全身症状,如发热、消瘦、恶病质等。

鳞状细胞癌症状:头顶部两侧各有一肿块,呈菜花状生长,溃破形成溃疡

头顶部两侧各有一肿块,呈菜花状生长,溃破形成溃疡

鳞状细胞癌症状:龟头部呈菜花样生长的肿块,溃破,有脓性分泌物

龟头部呈菜花样生长的肿块,溃破,有脓性分泌物

鳞状细胞癌症状:额部肿块浸润增长,皮损中央角化呈皮角状

额部肿块浸润增长,皮损中央角化呈皮角状

鳞状细胞癌症状:唇部呈菜花状生长的肿状,溃破易出血

唇部呈菜花状生长的肿状,溃破易出血

组织病理

鳞癌是侵袭性癌,可见癌组织向下生长,突破基底膜带并侵入真皮,呈不规则的团块状或束条状,由正常鳞状细胞和非典型的鳞状细胞组成。前者分化好,有的形成角质细胞,而后者分化不好,即所谓癌细胞。已分化的鳞状细胞胞体较大,呈多边形或不规则形,胞质丰富,部分胞质透明呈空泡化,有细胞间桥,胞核大小及染色深浅不相同,并见巨核、多核和有丝分裂象。由于癌细胞是向角化方向分化的,常见角珠及较多角化不良细胞。

异形鳞状细胞,形态大小不一,间变,见多数角珠(HE染色×100)

异形鳞状细胞,形态大小不一,间变,见多数角珠(HE染色×100)

组织病理学改变:见异形鳞状细胞(HE染色×400)

见异形鳞状细胞(HE染色×400)

未分化或低分化的鳞状细胞胞体较小,无细胞间桥,呈梭形,胞质很少,核深染,有较多不典型有丝分裂象,其中无角化不良细胞。

通常采用Broders提出的未分化癌细胞所占的百分比将鳞癌分为4级,但需结合癌细胞的非典型程度与损害的侵袭程度进行分级。

  1. Ⅰ级鳞癌:其中所含的非典型鳞状细胞低于25%,癌组织向真皮侵犯,不超过汗腺水平,癌细胞团块边缘在一些部位可见基底细胞排列尚完整,而在另一些部位则排列紊乱,甚至没有基底细胞。此时癌细胞与周围的间质无明显分界,癌组织的细胞排列不规则,大小不等,有不少角珠。有的中心部位已完全角化,有的仅部分角化。在癌组织周围的真皮内有明显的炎症反应。特别在形成溃疡时更为明显。Ⅰ级鳞癌一般不发生转移。
  2. Ⅱ级鳞癌:癌组织向下侵犯,达到真皮深层。癌细胞团块与周围间质的境界不清,非典型鳞状细胞较Ⅰ级为多,为25%~50%,角化情况轻,仅有少数角珠,其中心多见角化不全。周围的炎症反应较Ⅰ级为轻。
  3. Ⅲ级鳞癌:有大量的非典型鳞状细胞,为50%~70%,角化情况不明显,或根本见不到。不见角珠,可见个别角化不良细胞。胞核不典型,有丝分裂象显著,周围炎症不明显,说明组织对癌细胞的反应已不强。
  4. Ⅳ级鳞癌:几乎整个癌组织的细胞均为非典型鳞状细胞,且无细胞间桥。有丝分裂象多,已完全看不到角化情况,如癌细胞呈梭形时,常呈旋涡状排列。此时鳞癌已很难与肉瘤鉴别。

诊断及鉴别

临床上若在原先皮损处,如瘢痕、慢性溃疡、角化病等,或外表正常皮肤上发生质地较硬的结节或斑块,边缘似隆起并向四周扩展,增长迅速,应考虑为鳞癌,往往需要病理确诊。通常应与角化棘皮瘤区别。后者生长迅速,并可自愈。但偶然也有临床很像角化棘皮瘤,而实际上进展为鳞癌,故病理检查十分必要。作活检时,最好包括病变的边缘及中央,以及病变周围的结缔组织。

治疗

手术治疗 对较小肿瘤分化良好者首选手术切除,能较彻底地切除癌肿,创面愈合快。切除范围至少在其外方0.5~2cm,并需要有足够深度。切除标本应作病理检查,以明确诊断以及肿瘤是否切除干净。皮肤鳞癌患者未发现淋巴结转移时,一般不需要预防性淋巴结清除,但需参考肿瘤病变分化程度而定。

放射治疗 主要包括X线治疗和镭治疗,适合于年老体弱、有手术禁忌证的患者、头面部结缔组织不多的部位肿瘤。特别是分化较差,但尚未侵犯骨骼、软骨或未发生转移者。或者肿瘤已侵犯骨骼、软骨或转移到淋巴结的癌肿。

各种治疗方法,如掌握适宜,并有足够经验时,5年治愈率可达90%左右,发生于光线性角化病者预后较好,而发生于Bowen病或耳部者容易发生早期转移,故特别需要注意。

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