坏死性唾液腺化生(necrotizing sialometaplasia)为唾液腺的良性、自限性、反应性炎症过程。由Abrams等于1973年首先作为独立的硬腭小唾液腺疾病进行描述。由于坏死性唾液腺化生无论在临床和病理学上都可能与一些恶性肿瘤如鳞状细胞癌、黏液表皮样癌混淆,常常导致误诊和进行不必要的过度治疗,所以正确认识并对其进行准确诊断特别重要。目前一般认为,唾液腺组织血液供应障碍引起的腺体组织缺血是坏死性唾液腺化生最可能的病因。导致唾液腺缺血的所有因素均可能诱发本病,文献中报道的包括创伤(钝性创伤)、局部麻醉剂注射如腭大神经麻醉、配戴义齿、吸烟、饮酒、毒品如可卡因应用、辐射、感染、长期气管插管、先前的外科手术(从较大的恶性肿瘤根治术至黏液囊肿摘除术)等。血管疾病如颈动脉内膜切除术后、血栓闭塞性脉管炎伴雷诺症患者也有发生坏死性唾液腺化生的报道。还有在大量进食的易饿症患者,为保持体重经常自行诱发呕吐的也有发生坏死性唾液腺化生的报道。与坏死性唾液腺化生发生相关的上消化道疾病还有裂孔疝和脐疝、胃和十二指肠溃疡、食管炎、吞咽困难和硅橡胶环垂直胃成形术后的呕吐。HIV阳性患者也有发生硬腭坏死性唾液腺化生的病例。有些坏死性唾液腺化生病例发生在局部其他各种肿瘤如恶性淋巴瘤、唾液腺癌等的基础上,可能起源于这些肿瘤的生长压迫,导致唾液腺组织缺血。但在许多病例诱发因素还是不清楚。在大鼠实验模型中,局部麻醉注射和动脉结扎引起的组织学变化与坏死性唾液腺化生相似。光、电镜研究证实发生鳞状化生的唾液腺组织为腺泡闰管复合体。

临床表现

坏死性唾液腺化生罕见,约占口腔活体组织检查的0. 03%。病变常见于口腔小唾液腺,通常累及腭部(占77%),多见于硬腭后部或者软硬腭交界处。口腔其他存在小唾液腺的部位如颊部、口底、软腭、上下唇、舌、磨牙后区也有发生。坏死性唾液腺化生少见于大唾液腺(8. 7%),主要发生在腮腺,偶见于下颌下腺。罕见情况下,明显的鳞状化生呈多灶性出现在腮腺内淋巴结中的易位唾液腺上皮,称为增生性唾液腺化生。坏死性唾液腺化生也可发生在鼻咽部、鼻腔、鼻窦、喉和气管的浆黏液腺。相似的病变在泪腺、乳腺、皮肤和肺也有报道。就诊年龄平均45. 9岁(1. 5~83岁),男女之比为2∶1,平均病程3周,最长达6个月。

患者最初的症状包括发热、发冷、不适或肿胀。典型的临床表现是腭部类似恶性肿瘤的火山口样的深溃疡,可达骨面。溃疡的界限清楚,边缘红色,可高起,直径在0. 7~5cm.,平均1. 8cm。病变的早期阶段是非溃疡的,有的先出现红斑、结节,再发生溃疡。少数病例就诊时无溃疡,表现为肿物。由于软组织肿胀,可类似于肿瘤。个别病变表面完整,病变凸出并且可有波动感,给人以脓肿的假象。发生在腭部者单侧多见,也可为双侧或累及中线(8%的病例)。患者常有疼痛或麻木。偶尔腭黏膜全层受累并累及腭骨。

X线检查见大多数坏死性唾液腺化生无骨受累,但数例有腭骨变形。

Anneroth和Hansen描述了坏死性唾液腺化生病理发生过程,提出坏死性唾液腺化生有5个组织病理学阶段:梗死(infarction)、坏死(sequestration)、溃疡(ulceration)、修复(repair)和愈合(healing)。这些过程可能有重合,取决于病变的范围和严重程度。

组织病理

Abrams等于1973年报道时提出以下坏死性唾液腺化生的组织病理学标准:浆黏液腺腺泡细胞坏死、唾液腺导管和腺泡细胞鳞状化生、腺体表面衬覆上皮的假上皮瘤样增生、黏液溢出、腺体及腺体周围的炎症反应性肉芽组织、完整的小叶结构、虽然正常核分裂可见,但细胞核形态良性。

在小唾液腺或浆黏液腺的坏死性唾液腺化生,可见溃疡邻近表面黏膜上皮的假上皮瘤样增生(图7-307)。早期的病变可见全部或部分小叶坏死,炎症几乎没有或很轻微。偶尔见坏死区出现黏液池和肉芽组织(图7-308)。随着病变的进展,坏死的小叶出现急性和慢性炎症和组织细胞病累及小叶间隔,偶见较早出现的鳞状化生(图7-309)。虽然出现坏死,一般腺小叶的轮廓仍然保存。后期的病变有明显的鳞状化生,通常伴较重的炎症、水肿和纤维化,坏死灶可能已不存在(可能已经愈合) (图7-310)。因此,虽然坏死是坏死性唾液腺化生的主要变化,但在活检标本中并不是总是存在。在腮腺的坏死性唾液腺化生,倾向于坏死较少,萎缩和纤维化更明显,此时腺体和导管的鳞状化生是始终存在的改变。

坏死性唾液腺化生:溃疡(上方)邻近的口腔上皮出现假上皮瘤样增生,深部可见小唾液腺的鳞状化生、腺泡的破坏、炎症和水肿

图7-307 坏死性唾液腺化生:溃疡(上方)邻近的口腔上皮出现假上皮瘤样增生,深部可见小唾液腺的鳞状化生、腺泡的破坏、炎症和水肿

化生性唾液腺化生:病变中的黏液池(右上角)

图7-308 化生性唾液腺化生:病变中的黏液池(右上角)

坏死性唾液腺化生:小叶中出现较多的鳞状化生细胞团,其间仍见腺体组织坏死、炎症及水肿

图7-309 坏死性唾液腺化生:小叶中出现较多的鳞状化生细胞团,其间仍见腺体组织坏死、炎症及水肿

坏死性唾液腺化生:化生的细胞团见出现纤维化。细胞团中仍可见个别的黏液细胞

图7-310 坏死性唾液腺化生:化生的细胞团见出现纤维化。细胞团中仍可见个别的黏液细胞

化生的鳞状上皮由于是来自于腺体的导管和腺泡,所以一般为较小的圆形的鳞状细胞团。有时为较长的鳞状细胞条索,相当于纵断的导管成分。细胞团的中央有时出现角化,但一般不表现为明显的角化珠。化生的实性鳞状细胞巢中有时仍可见导管的腔面结构和黏液细胞(图7-311)。多数病变的鳞状上皮细胞形态温和,但偶有病例出现中至重度的反应性非典型性,而且有时可见较多的核分裂,可误诊为癌,但一般不见病理性核分裂(图7-312)。炎症浸润的细胞主要有中性粒细胞、泡沫状巨噬细胞,其次为淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性细胞。

坏死性唾液腺化生:部分化生的细胞团中见导管的腔面结构

图7-311 坏死性唾液腺化生:部分化生的细胞团中见导管的腔面结构

坏死性唾液腺化生:化生的细胞团中可见较多的核分裂,但无病理性分裂

图7-312 坏死性唾液腺化生:化生的细胞团中可见较多的核分裂,但无病理性分裂

Sarioglu等报道1例发生在腮腺内淋巴结中易位导管上皮的病变,以鳞状化生为主,无细胞非典型性,无坏死,表现为腮腺的多个结节性肿物,SMA和S100蛋白在鳞状上皮团周围阳性,称其为增生性唾液腺化生。

免疫组化

坏死性唾液腺化生化生的鳞状上皮团外围有残存的肌上皮细胞,较强表达调宁蛋白、SMA,S100蛋白也为阳性。CK7在坏死性唾液腺化生为中等程度表达即灶性阳性。Ki67在坏死性唾液腺化生阴性或者阳性细胞低于10%。p53在坏死性唾液腺化生只有灶性阳性或者阴性。

鉴别诊断

临床上坏死性唾液腺化生需要鉴别的疾病较多,包括各种溃疡性病变如创伤性、感染性和肿瘤性等,可能有创伤性溃疡、重症阿弗他、结核、三期梅毒或AIDs患者的深部真菌感染以及免疫抑制治疗情况下的溃疡、恶性肿瘤如鳞状细胞癌、黏液表皮样癌、腺癌、白血病、淋巴瘤、肉瘤或Vegner肉芽肿等。病理学上最重要的鉴别诊断是鳞状细胞癌和黏液表皮样癌。手术或创伤史也有助于诊断,但并不是所有病例都有病因因素可查。

1)鳞状细胞癌:坏死性唾液腺化生表面上皮活跃的假上皮瘤样增生和鳞状化生以及可能出现的较多的核分裂可误诊为鳞状细胞癌。但坏死性唾液腺化生的鳞状细胞团较小、细胞的大小一致、无明显的细胞非典型性、无病理性核分裂,重要的是无浸润性生长,仍保持腺小叶的轮廓等特点与鳞状细胞癌不同。化生的鳞状上皮团外围有调宁蛋白、SMA阳性的肌上皮细胞也有助于鉴别。

2)黏液表皮样癌:坏死性唾液腺化生中化生的鳞状细胞团中残余的黏液细胞、外溢的黏液可导致与黏液表皮样癌的混淆。黏液表皮样癌存在中间细胞和较明显的内衬黏液细胞的囊性结构,有浸润性生长,而坏死性唾液腺化生中的残存黏液细胞较少而分散,有小叶状结构,无中间细胞、无浸润性生长与黏液表皮样癌不同。CK7免疫组化染色见坏死性唾液腺化生为灶性阳性,而黏液表皮样癌为弥漫的强阳性,可能有助于鉴别。

3)小唾液腺的亚急性坏死性唾液腺炎:该病也属罕见的自限性炎症,特点是弥漫性炎症浸润和腺泡坏死,与坏死性唾液腺化生相似,但是无唾液腺导管的鳞状化生。

4)表面上皮的异常增生和原位癌偶尔可以扩展至浆黏液腺导管并且取代正常的腺泡,类似一个坏死性唾液腺化生。但病变无坏死和炎症过程,另外非典型性上皮来自于表面上皮的扩展也帮助与坏死性唾液腺化生的鉴别。

预后

坏死性唾液腺化生为自限性疾病,预后良好。一般在3~12周(平均5周)自然愈合,愈合的时间与溃疡的大小、是否有骨的累及有关。坏死性唾液腺化生无需治疗,但是活检可能是做出正确诊断所需要的。

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/14650.html