艾滋病(AIDS)源于人免疫缺陷病毒的感染,在全身有多种多样的表现,其中最常见的头颈部表现是Kaposi肉瘤、念珠菌感染或疱疹性口咽炎、颈部淋巴结病(lymphadenopathy)。HIV感染在累及唾液腺时称HIV相关的唾液腺病(HIV-associated salivary gland disease),通常指HIV感染的患者出现的导致腮腺肿大的淋巴增生性疾患。这类疾患除肿瘤外,在组织学上包括腮腺内或腮腺周围、下颌下腺周围淋巴结肿大、类似于舍格伦综合征的淋巴上皮性唾液腺炎即淋巴上皮病变,以及有上皮衬里的伴淋巴组织增生的多囊性病变,即HIV相关的淋巴上皮囊肿(HIV associated lymphoepithelial cysts,HIV-LEC)。1985年,Ryan等首先报道2例AIDS相关的、累及腮腺内和下颌下腺周淋巴结的淋巴结病。HIV感染的患者发生的双侧腮腺多囊性病变则是由Morris等于1987年首先报道,并称之为良性淋巴上皮囊肿(benign lymphoepithelial cysts)。HIV相关的唾液腺病的大部分为唾液腺的囊性病变,发生率在HIV感染患者中可高达10%,而且有些患者是HIV感染的首发症状,是普通人群的非HIV相关淋巴上皮囊肿发病率的10倍。因此对任何腮腺的淋巴上皮囊肿均应该研究其HIV感染情况。

多年来关于HIV-LEC的发病机制和命名存在很多争论。以前用过的名称有良性淋巴上皮囊肿(benign lymphoepithelial cyst,BLEC)、良性淋巴上皮病变(benign lymphoepithelial lesion,BLEL)、AIDs相关的淋巴结病(AIDS-related lymphadenopathy)、舍格伦样综合征(Sjogren-like syndrome)、HIV相关的腮腺淋巴上皮囊肿(HIV-related parotid lymphoepithelial cyst)、囊性淋巴样增生(cystic lymphoid hyperplasia)和HIV相关的淋巴上皮囊肿(HIV associated lymphoepithelial cysts,HIV-LEC),本文采用后者。以前多数作者提出腮腺内淋巴结中的囊性病变是HIV相关的综合征持续性全身淋巴结病的一部分,而其他作者认为是类似于发生在舍格伦综合征中的自身免疫过程。但是在1996年Ihrler等用免疫组织化学和组织学切片的三维重建技术发现,LEC是唾液腺实质淋巴细胞浸润和淋巴上皮病变的晚期阶段。其中的囊性病变来源于扩张的纹管,由于显著的淋巴样组织增生的压迫而扩张。至于为什么这种显著的腮腺的淋巴细胞浸润只发生在HIV阳性患者中的一小部分还不清楚。虽然感染可能激发了病变的发生,但还没有证据。在病变的滤泡树枝状细胞和多核巨细胞中,可发现有HIV p24抗原表达,但是在病变的淋巴细胞中无表达,意义不明。其他病毒如EB病毒和CMV在LEC中似乎无病原作用。由于HIV-LEC与舍格伦综合征的唾液腺变化具有相似性,有人提出了趋化因子介导的自身免疫反应理论,Itesco等甚至证明了HIV-LEC患者HLADR5表达增强,但至今为止,HIV-LEC的病因仍不清楚。

临床表现

HIV-LEC在HIV感染者中的发病率约1%~10%。任何年龄均可发生,最小的患者为2个月。发病年龄分布有2个高峰,即发生在母亲为HIV感染者的儿童和20~60岁成人,25~50岁最多见。男性明显多见(7∶1)。患者包括静脉内用药者、同性恋男性、接受输血者和血友病患者。HIV-LEC几乎完全发生在腮腺,下颌下腺和小唾液腺罕见。病变可以发生在单侧,但大多数是双侧的。症状是受累腺体的无痛性缓慢肿大,大多数病例是由于颈部增大,对容貌有影响才引起注意。虽然腺体的肿大可有波动,但基本上属于持续性、长期存在的。伴随的口干可有可无。面神经压迫症状在罕见情况下也可发生。HIVLEC通常发生在HIV的感染早期,有时是首发临床表现。患者几乎均伴有颈淋巴结肿大。因此HIVLEC被认为是持续的全身性淋巴结肿大的局部反映。发热、疲劳、夜间盗汗、腹泻和体重减轻也可发生。舍格伦综合征的血清学标志物如抗-SSA和抗SSB、抗核抗体或类风湿因子在HIV-LEC患者一般为阴性。

HIV-LEC在CT和MRI以及超声上有特征性表现,为腺体的多中心性囊肿或者直径在0. 5~4cm的较大的囊肿。

【大体病理】肉眼见腺体组织内有多发性囊肿,最大直径可达5cm,腺体小叶结构保存。

组织病理

组织学上,HIV-LEC以腺体萎缩、滤泡样淋巴增生和伴有鳞状化生的导管囊性扩张为特征。囊肿主要衬覆非角化复层鳞状上皮,局部见立方形细胞。上皮内有大量的单个核细胞浸润,也见边缘区B细胞。单核细胞样细胞和(或)边缘区B细胞并不扩展至滤泡间形成较宽的带。有的囊肿由于淋巴组织增生而呈裂隙样,类似于扁桃体的隐窝的上皮。囊壁的淋巴样浸润中可见活跃的淋巴滤泡增生,生发中心中见许多的核分裂,生发中心的形态不规则并且有融合的倾向。病变中常常能见到类似于淋巴上皮性唾液腺炎中的上皮岛样表现。囊肿壁中通常有组织细胞,可见活跃的吞噬、周围可见免疫母细胞、浆细胞。偶尔可见多核巨细胞,有人认为可能是对角化物的反应。

Ihrler等采用计算机辅助的尸检和活检标本的三维重建的方法显示,病变由复杂的三维囊性结构构成,有许多分支与尚存的闰管和腺泡相连通。他们认为成熟的HIV-LEC事实上代表了伴有唾液腺实质淋巴上皮病变的全身淋巴样浸润的晚期阶段。在尸检标本中已经证明,病变的早期无囊肿的发生,病变表现为淋巴上皮性导管病变、滤泡增生和腺实质萎缩,与舍格伦综合征的淋巴细胞性唾液腺炎相似。

HIV-LEC患者的唇腺活检常常见灶性淋巴细胞性唾液腺炎,评分超过1。

HIV-LEC常常进行细针吸活检,常常表现为剥脱的鳞状细胞,在无定形蛋白物质的背景上,伴有混合的淋巴细胞、组织细胞和浆细胞。

免疫组织化学

囊肿壁浸润的淋巴细胞多数为CD20阳性B淋巴细胞。上皮岛中的浸润细胞为CD20阳性B细胞、CD3或CD4阳性T细胞的混合。其中较重要的是滤泡间CD4∶CD8比例低(<1)。浆细胞为多克隆性。淋巴滤泡中有明显的CD21和CD35阳性树枝状网状细胞网。这些细胞可检测出HIV-1主要核心蛋白(p24)和HIV-1RNA,表明在这些细胞内有活跃的病毒复制,但在唾液腺的导管和腺泡细胞中无。多核巨细胞中也可检测到HIV p24抗原。

鉴别诊断

 主要包括非HIV相关的淋巴上皮囊肿和舍格伦综合征的淋巴上皮性唾液腺炎。

1)非HIV相关的腮腺淋巴上皮囊肿也可发生在腮腺。应与HIV相关的囊肿鉴别。非HIV相关的淋巴上皮囊肿为单侧发生、患者平均年龄为52岁,女性与男性之比为1∶1. 3,囊肿邻近的腮腺组织通常正常,无淋巴上皮岛,无滤泡间淋巴样组织CD4∶CD8阳性细胞比例降低,HIV-1主要核心蛋白(p24)阴性。而HIV-LEC双侧发生常见、男性多见、有腺体组织淋巴细胞浸润,可有上皮岛,鳞状化生常见,滤泡间淋巴样组织CD4∶CD8阳性细胞比例降低,可以与非HIV相关的淋巴上皮囊肿鉴别。

2)上皮岛形成不仅见于HIV相关的淋巴样增生,而且更常见于舍格伦综合征的淋巴上皮性唾液腺炎,其中的上皮岛有时形成囊肿,所以与HIV相关的淋巴样增生的鉴别显得很重要。一般淋巴上皮性唾液腺炎形成的囊肿较少,无HIV-LEC常伴有的颈淋巴结肿大;HIV-LEC无舍格伦综合征的临床和血清学表现、舍格伦综合征的淋巴上皮性唾液腺炎的淋巴组织中CD4阳性T细胞较CD8阳性细胞多。

3)沃辛瘤有时可发生在双侧腮腺,但是沃辛瘤有特征性的双层嗜酸性上皮细胞并形成乳头状结构,与HIV-LEC不同。

4)囊腺瘤是罕见的良性多囊性肿瘤,通常无淋巴样浸润。而且与HIV-LEC不同的是常常有腔内的乳头状突起。

最后HIV-LEC患者血清学HIV阳性有助于与上述病变鉴别。

治疗和预后

临床上随唾液腺肿大可能因容貌的原因进行手术切除,可治愈。针吸囊液可部分缓解病变。类固醇和放疗可能减小病变。有单独用抗逆转录病毒制剂治疗,病变完全消除的报道。该病无恶变的危险。自从引入高活度抗逆转录病毒治疗以来,HIV相关的唾液腺病的发病率在不断下降。口干的治疗在临床上较重要。

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