WHO对囊腺瘤(cystadenoma)的定义是主要以多囊性生长为特征的罕见的唾液腺上皮性肿瘤,囊的内衬上皮常呈乳头状,少见情况下为黏液性,上皮成分呈腺瘤样增生。因此将囊腺瘤分为乳头状囊腺瘤(papillary cystadenoma)和黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)两种类型。实际上早在1941年,Skorpil就报道了8例唾液腺的乳头状囊腺瘤。在WHO 1991年唾液腺肿瘤组织学分类以前,该肿瘤被归类于单形性腺瘤,也曾称为囊性导管腺瘤(cystic duct adenoma)、不含淋巴样间质的沃辛瘤(Warthin tumour without lymphoid stroma)、嗜酸细胞囊腺瘤(oncocytic cystadenoma),也有人认为该瘤为唾液腺导管的反应性囊性增生,而不是真性肿瘤,将其称为导管扩张(duct ectasia)、唾液腺导管囊肿(salivary duct cyst)和导管内乳头状增生(intraductal papillary hyperplasia),但目前认为是肿瘤性。

大多数学者认为囊腺瘤来源于唾液腺闰管的上皮。有人根据肿瘤细胞的角蛋白、上皮膜抗原及其黏蛋白的表达特点,认为可能来自于分泌管。

临床表现

据美国陆军病理研究所统计,囊腺瘤占唾液腺良性上皮性肿瘤的4. 1%。主要发生在大唾液腺,约占65%,多见于腮腺(45%~58%),其次是下颌下腺,舌下腺很少见。囊腺瘤占口内小唾液腺肿瘤的1. 2%~14%,以唇、颊部多见,其次是腭、舌、牙龈等。发病的年龄范围广,在12~91岁,平均57岁。女性多见,男女之比为1∶3~1∶2。

国内董绍忠等(1986)报告46例,占北京大学口腔病理室同期外检唾液腺上皮性肿瘤的2. 4%;男女各23例,年龄最小1. 5岁,最大72岁,平均就诊年龄36. 8岁;发病部位以腮腺最多,有19例(41. 3%),其次为腭,有9例(19. 6%),磨牙后腺5例(10. 9%)。上海的一项4743例唾液腺良性肿瘤中,囊腺瘤有28例,占0. 59%。

局部表现为生长缓慢的无痛性肿块,界线清楚,发生于腮腺者可移动。发生在小唾液腺者直径通常小于1cm。个别病例临床表现相似于黏液囊肿。发生于腭部的肿瘤有时表面出现创伤性溃疡。唾液腺造影大多为良性压迫性改变,部分病例有侵蚀现象和恶性征表现。

唾液腺型的囊腺瘤也发生在喉、泪腺、下颌骨、鼻咽部,气管支气管,相似的病例也见于附睾、卵巢和肾脏。

大体病理:肿物为圆形或结节状,大小不等,中等硬度,局部有囊性感。剖面为灰白色或淡黄色,可见大小不等的囊腔,有的囊腔内有白色胶冻样物,在大的囊腔内有小的乳头突起。肿瘤有包膜或包膜不完整。

组织病理

镜下见肿瘤一般为多囊性、界限清楚,可有包膜(图7-88)。偶见单囊性。囊性结构的数量和大小依不同病例而不同。囊的上皮衬里在不同肿瘤或在同一肿瘤内也会有不同,可薄可厚,为一列或数列细胞(图7-89、7-90)。常见囊腔内乳头状突起。衬覆囊腔的上皮可为立方细胞、柱状细胞、黏液细胞,少见情况下为扁平细胞,甚至是鳞状细胞,细胞核大小一致,温和(图7-91、7-92)。核分裂罕见,一般无细胞非典型性。立方细胞的胞质嗜酸性,胞核较大,圆形或椭圆形,位于细胞中央,核仁清晰;柱状细胞的胞质嗜酸性,核近腺腔面似Warthin瘤的柱状细胞(图7-93);黏液细胞呈柱状、立方状或不规则的圆形,细胞较大,胞质着色浅,呈小空泡状,胞核较小,大多位于细胞的基部(图7-94、7-95)。常见囊腔内面和乳头表面大多被覆一层黏液细胞或柱状细胞,深面为数层立方细胞。这些内衬上皮细胞也可以是混合存在。有的较大囊腔内突入的乳头体积较大,上皮细胞可呈腺瘤样增生,形成筛状结构(图7-92)或“罗马桥”结构。内衬上皮以黏液细胞为主时可称为黏液性囊腺瘤(图7-95)。

WHO对囊腺瘤(cystadenoma)的定义是主要以多囊性生长为特征的罕见的唾液腺上皮性肿瘤,囊的内衬上皮常呈乳头状,少见情况下为黏液性,上皮成分呈腺瘤样增生。因此将囊腺瘤分为乳头状囊腺瘤(papillary cystadenoma)和黏液性囊腺瘤(mucinous cystadenoma)两种类型。实际上早在1941年,Skorpil就报道了8例唾液腺的乳头状囊腺瘤。在WHO 1991年唾液腺肿瘤组织学分类以前,该肿瘤被归类于单形性腺瘤,也曾称为囊性导管腺瘤(cystic duct adenoma)、不含淋巴样间质的沃辛瘤(Warthin tumour without lymphoid stroma)、嗜酸细胞囊腺瘤(oncocytic cystadenoma),也有人认为该瘤为唾液腺导管的反应性囊性增生,而不是真性肿瘤,将其称为导管扩张(duct ectasia)、唾液腺导管囊肿(salivary duct cyst)和导管内乳头状增生(intraductal papillary hyperplasia),但目前认为是肿瘤性。  大多数学者认为囊腺瘤来源于唾液腺闰管的上皮。有人根据肿瘤细胞的角蛋白、上皮膜抗原及其黏蛋白的表达特点,认为可能来自于分泌管。  【临床表现】  据美国陆军病理研究所统计,囊腺瘤占唾液腺良性上皮性肿瘤的4. 1%。主要发生在大唾液腺,约占65%,多见于腮腺(45%~58%),其次是下颌下腺,舌下腺很少见。囊腺瘤占口内小唾液腺肿瘤的1. 2%~14%,以唇、颊部多见,其次是腭、舌、牙龈等。发病的年龄范围广,在12~91岁,平均57岁。女性多见,男女之比为1∶3~1∶2。  国内董绍忠等(1986)报告46例,占北京大学口腔病理室同期外检唾液腺上皮性肿瘤的2. 4%;男女各23例,年龄最小1. 5岁,最大72岁,平均就诊年龄36. 8岁;发病部位以腮腺最多,有19例(41. 3%),其次为腭,有9例(19. 6%),磨牙后腺5例(10. 9%)。上海的一项4743例唾液腺良性肿瘤中,囊腺瘤有28例,占0. 59%。  局部表现为生长缓慢的无痛性肿块,界线清楚,发生于腮腺者可移动。发生在小唾液腺者直径通常小于1cm。个别病例临床表现相似于黏液囊肿。发生于腭部的肿瘤有时表面出现创伤性溃疡。唾液腺造影大多为良性压迫性改变,部分病例有侵蚀现象和恶性征表现。  唾液腺型的囊腺瘤也发生在喉、泪腺、下颌骨、鼻咽部,气管支气管,相似的病例也见于附睾、卵巢和肾脏。  【大体病理】  肿物为圆形或结节状,大小不等,中等硬度,局部有囊性感。剖面为灰白色或淡黄色,可见大小不等的囊腔,有的囊腔内有白色胶冻样物,在大的囊腔内有小的乳头突起。肿瘤有包膜或包膜不完整。  【组织病理】  镜下见肿瘤一般为多囊性、界限清楚,可有包膜(图7-88)。偶见单囊性。囊性结构的数量和大小依不同病例而不同。囊的上皮衬里在不同肿瘤或在同一肿瘤内也会有不同,可薄可厚,为一列或数列细胞(图7-89、7-90)。常见囊腔内乳头状突起。衬覆囊腔的上皮可为立方细胞、柱状细胞、黏液细胞,少见情况下为扁平细胞,甚至是鳞状细胞,细胞核大小一致,温和(图7-91、7-92)。核分裂罕见,一般无细胞非典型性。立方细胞的胞质嗜酸性,胞核较大,圆形或椭圆形,位于细胞中央,核仁清晰;柱状细胞的胞质嗜酸性,核近腺腔面似Warthin瘤的柱状细胞(图7-93);黏液细胞呈柱状、立方状或不规则的圆形,细胞较大,胞质着色浅,呈小空泡状,胞核较小,大多位于细胞的基部(图7-94、7-95)。常见囊腔内面和乳头表面大多被覆一层黏液细胞或柱状细胞,深面为数层立方细胞。这些内衬上皮细胞也可以是混合存在。有的较大囊腔内突入的乳头体积较大,上皮细胞可呈腺瘤样增生,形成筛状结构(图7-92)或“罗马桥”结构。内衬上皮以黏液细胞为主时可称为黏液性囊腺瘤(图7-95)。   图7-88 囊腺瘤  肿瘤界清,有部分包膜   图7-89 囊腺瘤  肿瘤囊腔主要内衬单层细胞  有的肿瘤只有单个囊腔,但当突入囊内的乳头含结缔组织轴时,应诊断为导管内乳头状瘤。也有人认为应将单囊性、含腔内乳头状突起的病变诊断为导管内乳头状瘤而不是囊腺瘤。   图7-90 囊腺瘤  高倍镜下见内衬立方细胞   图7-91 囊腺瘤  肿瘤囊腔内衬复层上皮细胞并形成乳头突入腔内   图7-92 囊腺瘤  肿瘤囊腔衬覆立方细胞和黏液细胞,局部呈筛状结构   图7-93 囊腺瘤  肿瘤细胞似Warthin瘤的柱状细胞   图7-94 囊腺瘤  肿瘤囊腔衬覆黏液细胞   图7-95 囊腺瘤  黏液细胞型  肿瘤中还可见灶性分布的大嗜酸细胞、顶浆分泌细胞,有时较广泛。有个别报道顶浆分泌细胞有轻度非典型性。嗜酸细胞囊腺瘤(oncocytic cystadenoma)由单层或双层嗜酸细胞性上皮呈乳头状囊性增生构成,类似于无淋巴样间质的Warthin瘤(图7-96)。嗜酸性上皮PTAH组化染色阳性。胞质呈线粒体抗原强阳性表达。据报道,一例嗜酸细胞囊腺瘤有明显的戒指环细胞(signet-ring cell)成分。   图7-96 囊腺瘤  嗜酸细胞型,肿瘤上皮细胞间散在黏液细胞  关于囊腺瘤的囊性结构以外有无实性肿瘤细胞区的意见不一致。有人认为偶见肿瘤的囊性结构之间有实性增生的上皮细胞区,排列成腺管样,团块状;也有人认为囊腺瘤通常无囊腔外的实性上皮团的成分。  肿瘤的囊腔内可含有嗜酸性蛋白物质,有时见一些上皮细胞和炎症细胞。偶见砂砾体、富含酪氨酸的晶状体和非酪氨酸α淀粉酶(alpha-amylase)晶状体。部分较大囊腔上皮衬里消失,形成纤维结缔组织环绕的黏液池。间充质数量不等,结缔组织可发生玻璃样变性。有时有密集的淋巴细胞,偶见淋巴滤泡形成。  【免疫组织化学】  肿瘤囊性结构的内衬上皮细胞种类多,免疫组织化学染色无固定模式。一般肿瘤细胞CK7阳性、EMA阳性,CK20阴性。也有研究显示MUC1、MUC4和MUC6阳性;MUC2、MUC5AC和MUC5B阴性。Ki67标记指数小于5%。抗线粒体抗体可有效识别囊腺瘤的嗜酸细胞分化。  【超微结构】  立方细胞中有各种细胞器,基底细胞较小,有细胞核旁的张力细丝;双层的嗜酸细胞见主要的细胞器为背靠背的线粒体。其他细胞器少。  【遗传学】  囊腺瘤的遗传学研究很少。对1例囊腺瘤的研究显示有克隆性染色体数量改变(染色体2和18增加)。  【鉴别诊断】  主要包括含乳头结构的唾液腺肿瘤如Warthin瘤、乳头状囊腺癌、低级别黏液表皮样癌、腺泡细胞癌的乳头状囊性型和低级别筛状囊腺癌。唾液腺导管囊肿、阻塞导致的导管扩张、唾液腺多囊病等也需与囊腺瘤鉴别。  1) Warthin瘤:有的乳头状囊腺瘤的上皮结构与Warthin瘤相似,但后者很少见黏液细胞,间充质为密集的淋巴组织,常见淋巴滤泡。  2)乳头状囊腺癌:肿瘤细胞有明显异型性,常出现核浓染,有双核、多核及核分裂像,肿瘤无包膜,呈浸润性生长。常有区域淋巴结转移。  3)多囊性乳头性黏液表皮样癌:可能与囊腺瘤相似,但囊腺瘤中无黏液表皮样癌中的由表皮样细胞、黏液细胞和中间细胞构成的实性巢。黏液表皮样癌中的乳头较囊腺瘤的乳头更不规则和复杂。  4)腺泡细胞癌的乳头状囊性型:可能与囊腺瘤鉴别困难。仔细寻找典型的腺泡细胞癌的区域或者抗淀粉酶消化的PAS阳性胞质颗粒可以确定诊断。此外,腺泡细胞癌很少有纯的乳头状囊性,通常有一些一致的立方状闰管样细胞以及更复杂的如筛状或微囊结构的细胞增生区。  5)低级别筛状囊腺癌:与囊腺瘤不同,有腔内的筛状、微乳头和实性区。而且,囊腺瘤的乳头含有结缔组织轴,这在低级别筛状囊腺癌不存在。  6)导管扩张和单纯囊肿的内衬上皮平滑,腔内无乳头状突起。此外,导管扩张常常累及数个节段的导管,并且与邻近腺体的纤维化、腺体萎缩和慢性炎症相关。多囊病特别罕见,弥漫累及整个腺体,而囊腺瘤界限清楚。  7)导管内乳头状瘤:组织学表现与囊腺瘤有重叠,导管内乳头状瘤是与囊腺瘤不同的疾病还是囊腺瘤的一个亚型还未明了。有人提议将多囊的诊断为囊腺瘤,将单囊性者诊断为导管内乳头状瘤。如果病变累及多个导管,则诊断为囊腺瘤。  【治疗和预后】  治疗应彻底切除。以前曾认为囊腺瘤是潜在恶性的肿瘤,但目前认为是良性肿瘤。复发一般可能是由于肿瘤的多囊性结构、包膜常不完整或包膜内有瘤细胞生长所致。未见有破坏性生长及转移的病例。董绍忠等发现4例原发腮腺囊腺瘤的标本中存在孤立的小瘤灶,表明有多发中心存在。目前有1例黏液性囊腺瘤恶变为侵袭性微乳头腺癌的报道。

图7-88 囊腺瘤:肿瘤界清,有部分包膜

囊腺瘤:肿瘤囊腔主要内衬单层细胞

图7-89 囊腺瘤:肿瘤囊腔主要内衬单层细胞

有的肿瘤只有单个囊腔,但当突入囊内的乳头含结缔组织轴时,应诊断为导管内乳头状瘤。也有人认为应将单囊性、含腔内乳头状突起的病变诊断为导管内乳头状瘤而不是囊腺瘤。

囊腺瘤:高倍镜下见内衬立方细胞

图7-90 囊腺瘤:高倍镜下见内衬立方细胞

囊腺瘤:肿瘤囊腔内衬复层上皮细胞并形成乳头突入腔内

图7-91 囊腺瘤:肿瘤囊腔内衬复层上皮细胞并形成乳头突入腔内

囊腺瘤:肿瘤囊腔衬覆立方细胞和黏液细胞,局部呈筛状结构

图7-92 囊腺瘤:肿瘤囊腔衬覆立方细胞和黏液细胞,局部呈筛状结构

囊腺瘤:肿瘤细胞似Warthin瘤的柱状细胞

图7-93 囊腺瘤:肿瘤细胞似Warthin瘤的柱状细胞

囊腺瘤:肿瘤囊腔衬覆黏液细胞

图7-94 囊腺瘤:肿瘤囊腔衬覆黏液细胞

囊腺瘤:黏液细胞型

图7-95 囊腺瘤:黏液细胞型

肿瘤中还可见灶性分布的大嗜酸细胞、顶浆分泌细胞,有时较广泛。有个别报道顶浆分泌细胞有轻度非典型性。嗜酸细胞囊腺瘤(oncocytic cystadenoma)由单层或双层嗜酸细胞性上皮呈乳头状囊性增生构成,类似于无淋巴样间质的Warthin瘤(图7-96)。嗜酸性上皮PTAH组化染色阳性。胞质呈线粒体抗原强阳性表达。据报道,一例嗜酸细胞囊腺瘤有明显的戒指环细胞(signet-ring cell)成分。

囊腺瘤:嗜酸细胞型,肿瘤上皮细胞间散在黏液细胞

图7-96 囊腺瘤:嗜酸细胞型,肿瘤上皮细胞间散在黏液细胞

关于囊腺瘤的囊性结构以外有无实性肿瘤细胞区的意见不一致。有人认为偶见肿瘤的囊性结构之间有实性增生的上皮细胞区,排列成腺管样,团块状;也有人认为囊腺瘤通常无囊腔外的实性上皮团的成分。

肿瘤的囊腔内可含有嗜酸性蛋白物质,有时见一些上皮细胞和炎症细胞。偶见砂砾体、富含酪氨酸的晶状体和非酪氨酸α淀粉酶(alpha-amylase)晶状体。部分较大囊腔上皮衬里消失,形成纤维结缔组织环绕的黏液池。间充质数量不等,结缔组织可发生玻璃样变性。有时有密集的淋巴细胞,偶见淋巴滤泡形成。

免疫组织化学】肿瘤囊性结构的内衬上皮细胞种类多,免疫组织化学染色无固定模式。一般肿瘤细胞CK7阳性、EMA阳性,CK20阴性。也有研究显示MUC1、MUC4和MUC6阳性;MUC2、MUC5AC和MUC5B阴性。Ki67标记指数小于5%。抗线粒体抗体可有效识别囊腺瘤的嗜酸细胞分化。

超微结构】立方细胞中有各种细胞器,基底细胞较小,有细胞核旁的张力细丝;双层的嗜酸细胞见主要的细胞器为背靠背的线粒体。其他细胞器少。

遗传学】囊腺瘤的遗传学研究很少。对1例囊腺瘤的研究显示有克隆性染色体数量改变(染色体2和18增加)。

鉴别诊断

主要包括含乳头结构的唾液腺肿瘤如Warthin瘤、乳头状囊腺癌、低级别黏液表皮样癌、腺泡细胞癌的乳头状囊性型和低级别筛状囊腺癌。唾液腺导管囊肿、阻塞导致的导管扩张、唾液腺多囊病等也需与囊腺瘤鉴别。

  1. Warthin瘤:有的乳头状囊腺瘤的上皮结构与Warthin瘤相似,但后者很少见黏液细胞,间充质为密集的淋巴组织,常见淋巴滤泡。
  2. 乳头状囊腺癌:肿瘤细胞有明显异型性,常出现核浓染,有双核、多核及核分裂像,肿瘤无包膜,呈浸润性生长。常有区域淋巴结转移。
  3. 多囊性乳头性黏液表皮样癌:可能与囊腺瘤相似,但囊腺瘤中无黏液表皮样癌中的由表皮样细胞、黏液细胞和中间细胞构成的实性巢。黏液表皮样癌中的乳头较囊腺瘤的乳头更不规则和复杂。
  4. 腺泡细胞癌的乳头状囊性型:可能与囊腺瘤鉴别困难。仔细寻找典型的腺泡细胞癌的区域或者抗淀粉酶消化的PAS阳性胞质颗粒可以确定诊断。此外,腺泡细胞癌很少有纯的乳头状囊性,通常有一些一致的立方状闰管样细胞以及更复杂的如筛状或微囊结构的细胞增生区。
  5. 低级别筛状囊腺癌:与囊腺瘤不同,有腔内的筛状、微乳头和实性区。而且,囊腺瘤的乳头含有结缔组织轴,这在低级别筛状囊腺癌不存在。
  6. 导管扩张和单纯囊肿的内衬上皮平滑,腔内无乳头状突起。此外,导管扩张常常累及数个节段的导管,并且与邻近腺体的纤维化、腺体萎缩和慢性炎症相关。多囊病特别罕见,弥漫累及整个腺体,而囊腺瘤界限清楚。
  7. 导管内乳头状瘤:组织学表现与囊腺瘤有重叠,导管内乳头状瘤是与囊腺瘤不同的疾病还是囊腺瘤的一个亚型还未明了。有人提议将多囊的诊断为囊腺瘤,将单囊性者诊断为导管内乳头状瘤。如果病变累及多个导管,则诊断为囊腺瘤。

治疗和预后

治疗应彻底切除。以前曾认为囊腺瘤是潜在恶性的肿瘤,但目前认为是良性肿瘤。复发一般可能是由于肿瘤的多囊性结构、包膜常不完整或包膜内有瘤细胞生长所致。未见有破坏性生长及转移的病例。董绍忠等发现4例原发腮腺囊腺瘤的标本中存在孤立的小瘤灶,表明有多发中心存在。目前有1例黏液性囊腺瘤恶变为侵袭性微乳头腺癌的报道。

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/14622.html