唾液腺癌肉瘤(carcinosarcoma)又称为真性恶性混合瘤。唾液腺癌和肉瘤混合存在的肿瘤最初由Kirklin等于1951年描述。当时认为肉瘤成分为癌的间质。真性恶性混合瘤即癌肉瘤一词由King 在1967年应用,以前多归类于恶性多形性腺瘤中,2005年WHO分类中将其独立分类。唾液腺癌肉瘤是同时含有癌和肉瘤成分的双向分化的肿瘤,十分罕见,目前英文文献报道约70例,占唾液腺上皮性肿瘤不足1%。国内的报道有所不同,根据华西大学口腔医院的统计,在3461例唾液腺上皮性肿瘤中有44例,占1. 3%;上海交通大学口腔医院的一项统计中,161例恶性多形性腺瘤中有3例,占该院2300余例唾液腺恶性上皮性肿瘤的0. 0013%。发病部位最常见的是腮腺,约占2/3,其次为下颌下腺、腭部,其他部位如舌下腺、唇腺、舌腺也偶有报道,甚至发生在易位腺体。患者平均年龄在50~60岁(14~90岁)。性别分布大致相当,有研究显示原发性者男性稍多见。

临床表现

唾液腺癌肉瘤临床上常表现为突发的疼痛性肿块,生长较快,有时伴面神经麻痹。溃疡也较常见。部分病例有多形性腺瘤或多形性腺瘤复发的病史,部分病例就诊时即有颈淋巴结肿大。文献中报道,有的病例发生在多形性腺瘤放射治疗后。CT表现无特异性,类似于其他恶性唾液腺肿瘤,瘤内有钙化是较多见的表现。

大体病理

唾液腺癌肉瘤肉眼观察肿瘤一般较大,直径常大于3cm。肿瘤无包膜,浸润周围组织,有时呈界限较清楚的分叶状肿块。切面灰白色,肿瘤内钙化、坏死和出血常见。

腮腺癌肉瘤:鳞状细胞癌与纤维肉瘤

图7-273 腮腺癌肉瘤:鳞状细胞癌与纤维肉瘤

组织病理

约半数有多形性腺瘤病史者的唾液腺癌肉瘤镜下可见多形性腺瘤结构,其余的病例中不见任何多形性腺瘤成分,这部分病例称为原发性癌肉瘤。癌肉瘤中常见的癌成分有低分化非特异性腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌、唾液腺导管癌,腺样囊性癌、基底样癌、乳头状囊腺癌、上皮肌上皮癌、大细胞神经内分泌癌;肉瘤成分最多见的是软骨肉瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤,还可见黏液样肉瘤、梭形细胞肉瘤、未分化肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、滤泡树突细胞肉瘤等(图7-273~7-275)。肿瘤中常常以肉瘤成分为主,癌与肉瘤成分相互混杂,也有二者相邻的排列方式。在同一肿瘤中有多种癌成分或者多种肉瘤成分混杂的现象并不少见。

腮腺癌肉瘤:腺癌与多形性未分化肉瘤

图7-274 腮腺癌肉瘤:腺癌与多形性未分化肉瘤

腮腺癌肉瘤:腺癌与黏液样肉瘤

图7-275 腮腺癌肉瘤:腺癌与黏液样肉瘤

免疫组织化学

唾液腺癌肉瘤中的癌成分为鳞状细胞癌者表达CK13、CK14和AE1/AE,有些细胞还表达CK19和波形蛋白,腺癌成分表达CK、EMA;癌成分还可能表达S100、CEA、Vimentin。肉瘤成分表达Vimentin,也常表达S100蛋白。有的纤维肉瘤病例表达SMA和p63,软骨肉瘤表达S100、骨钙素(osteocalcin)。偶见肉瘤成分表达CK。其他的肉瘤成分还表达相应的抗原。从癌肉瘤的免疫组织化学特点看,癌和肉瘤成分有时会有抗原表达的重叠。

遗传学

一项对7例癌肉瘤的研究中,显微切割癌肉瘤的癌(低分化腺癌)和肉瘤部分(未分化梭形细胞)以及恶性多形性腺瘤中恶性和良性部分,研究抑癌基因3p26、5q23、9p21、17p13、17q21和18q21(所含的相应的抑癌基因为VHLhOGG1APCCDKN2p53nm-23DCC)的LOH:发现癌肉瘤的肉瘤部分有更多的等位基因丢失(FAL);最常见的基因缺失位点是p53(17p13,73%),nm23-H1(17q21,55%)和DCC(18q21,50%)。17q21和9p21的LOH只见于肉瘤部分。癌肉瘤中的的突变表型保留在癌和肉瘤中。在对1例腺癌+梭形细胞肉瘤成分的癌肉瘤的LOH分析中发现两种成分均有17p13. 1,17q21. 3和18q21. 3缺失,而p53为正常野生型。另一项研究利用寡核苷酸芯片进行比较基因组杂交,对比癌肉瘤中两种恶性成分。结果显示癌肉瘤出现大量的染色体异常,如10p12. 2(含原癌基因BMI-1)的扩增。癌成分较肉瘤的染色体异常更多见。肉瘤部分有MUC20基因(位于3q29)的扩增。两种成分的基因组同源性是75%,上皮和间充质成分的DNA拷贝有广泛的重叠,表明属于单克隆来源。对于肿瘤的发生来看染色体缺失与肿瘤的发生关系更大。

组织发生

关于唾液腺癌肉瘤的组织发生长期以来有争论,焦点是两种形态不同的成分是来自于一个共同的前体细胞还是属于不同来源的肿瘤的碰撞。前者的观点认为两种成分来自于一个共同的干细胞的歧向分化(dichotomous differentiation)或者是从一种细胞向另一种细胞类型转分化[transdifferentiation (metaplasia)]。目前的一些研究结果如上述的细胞、分子遗传学研究和一些免疫组织化学研究结果提示两种肿瘤成分属于单克隆来源。相当一部分病例发生在多形性腺瘤的基础上,肉瘤成分多数为软骨肉瘤的表现均支持其与多形性腺瘤有相似的组织学发生基础。唾液腺癌肉瘤的免疫组织化学特点显示两种肿瘤细胞常常表达S100,有时重叠表达CK,个别情况下表达SMA、p63,电镜下可见肿瘤细胞的双相特点,间充质成分可显示肌上皮分化特点如细胞周围的带致密体的微丝束和吞饮泡,上皮分化细胞有张力细丝、桥粒、透明角质颗粒等。因此许多人认为癌肉瘤中的癌及肉瘤成分来自于变异的肌上皮细胞前体,它们是唾液腺癌肉瘤和多形性腺瘤的共同祖先。但有的病例无肌上皮细胞分化的痕迹,所以关于唾液腺癌肉瘤的细胞起源还需进一步研究澄清。在其他器官的癌肉瘤,一些研究结果提示两种肿瘤成分属于单克隆来源。有部分癌伴异质性间充质肉瘤样成分如软骨肉瘤、骨肉瘤和横纹肌肉瘤分化者趋向于分类为癌的变异型(as variants of carcinoma),如甲状腺未分化癌、乳腺化生性癌(metaplastic carcinoma of the breast)和尿道肉瘤样癌(sarcomatoid variant of urothelial carcinoma);而这种情况在唾液腺和女性生殖道则称为癌肉瘤。

鉴别诊断

原发性者的鉴别诊断包括:多形性腺瘤、癌在多形性腺瘤中、梭形细胞癌、巨细胞癌、肉瘤样癌、唾液腺导管癌、纤维肉瘤。肉瘤成分为主时可能忽视癌成分,免疫组织化学有助于鉴别。CK、EMA可确定癌成分、癌成分还可能表达S100、CEA、Vimentin可见于个别病例;肉瘤成分Vimentin/S100常为阳性,肌特异性肌动蛋白、骨钙素少数病例为阳性。偶见肉瘤成分表达CK。

多形性腺瘤无癌肉瘤的细胞异型性、核深染、增多的分裂像和浸润性生长。在出现软骨肉瘤成分时,癌肉瘤的可能性最大,因为唾液腺真正的软骨肉瘤极少见,无上皮成分,CK阴性;梭形细胞癌(肉瘤样癌)为鳞状细胞癌的亚型,梭形细胞与鳞状细胞癌有过渡,二者均表达细胞角蛋白。滑膜肉瘤在唾液腺罕见,由一致的梭形细胞排列成束,混杂有上皮样细胞,有局部腺样分化,细胞非典型性轻微。有独特的细胞遗传学改变t(X:18) (p11;q11)。

预后

唾液腺癌肉瘤恶性程度高,多数患者死于局部复发和(或)转移(肺、骨、中枢神经系统),两种成分均可发生转移。血行播散及颈淋巴结转移较常见。通常在30个月之内。有的肿瘤在复发后切片上只见肉瘤成分。

系统的医学参考与学习网站:天山医学院, 引用注明出处:https://www.tsu.tw/edu/14640.html