基底细胞腺癌(basal cell adenocarcinoma,BCAC)为少见的唾液腺肿瘤,首先被认识在1978年,Ellis和Gnepp于1988年描述了该瘤的组织学特征,随后Ellis和Wiscovitch明确了基底细胞腺癌的临床病理学特征并且应用了基底细胞腺癌的名称。1991年WHO在唾液腺肿瘤分类中采纳了此名词。在基底细胞腺癌被广泛接受之前,基底细胞腺癌的名字有基底细胞癌(basal cell carcinoma)、基底样唾液腺癌(basaloid salivary carcinoma)、癌在单形性腺瘤中(carcinoma ex monomorphic adenoma)、恶性基底细胞腺瘤(malignant basal cell adenoma)、恶性基底细胞肿瘤(malignant basal cell tumor)和不典型单形性腺瘤(atypical monomorphic adenoma)。基底细胞腺癌来自闰管细胞或唾液腺导管的基底细胞,也可由基底细胞腺瘤癌变而来。吴奇光等(1990)报告30例基底细胞腺瘤有2例显示基底细胞腺瘤癌变。腺上皮和肌上皮分化抗原的表达支持该肿瘤来自于多潜能唾液腺上皮细胞的观点。

临床表现

基底细胞腺癌为低度恶性肿瘤,占所有唾液腺肿瘤的1. 6%,所有恶性唾液腺肿瘤的2. 9%。好发生于腮腺,约占90%,占腮腺肿瘤的0. 6%和原发性腮腺癌的5%。其余的发生在下颌下腺、舌下腺及小唾液腺。小唾液腺的基底细胞腺癌非常罕见。最近日本的82例小唾液腺肿瘤回顾性研究中,只有1例基底细胞腺癌。同样,巴西的一项196例小唾液腺肿瘤研究中,也只有1例基底细胞腺癌。文献报道的有发生在腭、颊、唇、口角、舌、牙龈,也有发生在鼻窦和泪腺的报道。与BACA组织学相似的肿瘤也曾报道发生于前庭大腺、肺。基底细胞腺癌性别分布无明显差异,任何年龄均可发病,但多见于老年人,平均60岁。大多数为原发性,约1/4的病例来自于基底细胞腺瘤恶变。临床表现为缓慢生长的无痛性肿物,偶有疼痛和敏感,很少发生面瘫或破溃,临床易误诊为唾液腺良性肿物。病程数周至10年。

有些患者同时患有皮肤附属器肿瘤(特别是外分泌圆柱瘤和毛发上皮瘤),较基底细胞腺瘤与这些肿瘤的相关性低。

【大体病理】目前报道的基底细胞腺癌的直径最大6cm,最小1. 7cm,平均2. 7cm,结节状或不规则形。剖面呈实性,灰白色或褐色,偶有肿瘤为局部囊性。肿瘤与周围组织之间的界限尚可辨认,包膜常不完整或无包膜,呈浸润性生长。

组织病理

光镜下肿瘤的细胞形态和组织结构非常类似于基底细胞腺瘤。基底细胞腺癌的病理特点主要是浸润性生长和细胞的核分裂像较多。癌组织常侵入周围腺体、肌肉或脂肪组织中。约1/3的肿瘤中存在神经周围浸润,1/4的肿瘤中侵入血管内。此外,在肿瘤内还可见坏死或出血。

此瘤由形态相对单一的细胞构成,核质比例较高,似皮肤的基底细胞癌或汗腺的圆柱瘤。镜下由2种细胞构成,第一种细胞较小,有深染的细胞核、胞质少;第二种细胞较大,多边形,有嗜酸性或者双嗜性胞质、苍白的嗜碱性胞核(图7-181)。肿瘤细胞排列成大小和形状不等的巢团,其间为纤维结缔组织。较小的细胞常常呈栅栏状排列在细胞团的外围。位于肿瘤团中央的浅染的细胞排列呈旋涡状或见鳞状化生,偶见角化。两型细胞之间无明显界限。有嗜伊红或PAS阳性的玻璃样物质与周围间充质互相融合,或围绕在上皮岛周围。在上皮岛内可见小管或小腔。

基底细胞腺癌:肿瘤浸润性生长

图7-181 基底细胞腺癌:肿瘤浸润性生长

实性型基底细胞腺癌:肿瘤岛周边细胞排列整齐

图7-182 实性型基底细胞腺癌:肿瘤岛周边细胞排列整齐

根据基底细胞腺癌的组织学表现,也可分为与基底细胞腺瘤相对应的四种亚型:①实性型:实性型最常见,由融合的肿瘤岛及周边的栅栏状基底样细胞构成(图7-182)。小的上皮岛呈圆形、椭圆形或不规则形;肿瘤岛的中央细胞可以较疏松,彼此之间的黏附性较低,形成类似于成釉细胞瘤的星网状层的结构(图7-183)。大唾液腺的基底细胞腺癌有时可见多中心肿瘤团。②膜状型:肿瘤巢团排列紧密,肿瘤细胞团被嗜伊红的玻璃样物质围绕,PAS染色呈阳性或形成巢状团块的间隔;基底膜物质可形成在肿瘤岛内,呈锯齿状表现(图7-184)。③小梁型:基底样上皮细胞彼此吻合呈索条或带状(图7-185),小梁内内偶见导管样腔隙,这些腺的腔隙在管状型更常见。④管状型:由基底样细胞形成小腔和假性腺腔或小的囊状裂隙,但不是真性导管,管腔内不存在腺上皮分泌的黏液(图7-186)。上述四种类型常可以移行。

基底细胞腺癌:肿瘤细胞类似于成釉细胞瘤的星网状层(中央区)

图7-183 基底细胞腺癌:肿瘤细胞类似于成釉细胞瘤的星网状层(中央区)

膜性型基底细胞腺癌:肿瘤细胞团被嗜伊红的玻璃样物质围绕

图7-184 膜性型基底细胞腺癌:肿瘤细胞团被嗜伊红的玻璃样物质围绕

小梁型基底细胞腺癌

图7-185 小梁型基底细胞腺癌

管状型基底细胞腺癌

图7-186 管状型基底细胞腺癌

基底细胞腺癌核质比例较高。分裂像和细胞的异型性可能较明显,但在大多数肿瘤,细胞的非典型性较轻微,癌的诊断主要靠浸润性生长或血管和神经周侵犯。血管内和神经周侵犯常见,当出现在组织学上典型的基底细胞腺瘤时,应考虑做出基底细胞腺癌的诊断。特殊情况下可根据核分裂来做出基底细胞腺癌的诊断,Ellis和Auclair认为每10个高倍镜视野4个或5个以上的核分裂提示为恶性。最近Nagao等的研究支持这个观点。

砂砾体样钙化和皮脂样分化也有个案报道。罕见情况下基底细胞腺癌也可以是杂交瘤的成分(如与上皮肌上皮癌、腺样囊性癌杂交)。

Seifert(1992)报道基底细胞腺癌实性型有10%~20%伴发腺样囊性癌。然而也有不同看法,Muller等认为基底细胞腺癌若出现筛状结构则应诊断为腺样囊性癌。

超微结构

基底细胞腺癌的超微结构表现类似于基底细胞腺瘤,均有导管和肌上皮细胞分化。细胞间和细胞团的外围见无定形基底膜物质。有顶浆小泡和微绒毛的腺分化较少见。电镜下实性型为非腔面细胞,有些含张力细丝和形成完整的桥粒;梁管状区域有腔面细胞和非腔面细胞分化。上述两种类型都有过量的基板形成在肿瘤团的外围或非腔面细胞间。肌微丝在实性型和梁状型的非腔面细胞不常见。电镜、免疫组化特点不能区别基底细胞腺癌和基底细胞腺瘤。

免疫组化

目前免疫组织化学在鉴别基底细胞腺瘤和基底细胞腺癌中无作用,因为两种肿瘤的细胞具有相似的免疫表型。Vimentin和SMA在肿瘤细胞团的外围细胞表达提示基底样细胞的肌上皮分化。全角蛋白(AE1/3)常染色较弱,大多数细胞为CK14阳性,CK7、CK8、CK18和CK19通常在部分细胞阳性,S100、EMA和CEA阳性有限。有研究发现Bcl-2阳性、c-kit阳性,但染色较腺样囊性癌弱得多;MDM2蛋白高表达(细胞核)。部分病例p53、EGFR阳性。应注意的是,在不同的研究有不同的结果。Ki67指数通常>5%。

遗传学

基底细胞腺癌的遗传学研究很少,多为个例报道。研究发现,腮腺基底细胞腺癌中见9p21. 1-pter、18q21. 1-q22. 3和22q11. 23-q13. 31获得和2q24. 2、4q25-q27缺失。最近报告病例有染色体17中心体周围反转和4号染色体3体。FISH和比较基因组杂交发现染色体2、6、7丢失、8号染色体高拷贝数获得、12q的扩增、16q12-13有高频率(80%)的LOH。小的缺失区含CYLD基因。研究表明,这些肿瘤与皮肤圆柱瘤的改变相同,其发生涉及CYLD基因。个案报道基底细胞腺癌的DNA含量有2倍体和异倍体的结果。P53和EGFR分别在55%和27%的病例阳性。

鉴别诊断

基底细胞腺瘤:细胞学和结构均与基底细胞腺癌相似,基底细胞腺癌的诊断依据对邻近组织的侵犯、表现为肿瘤细胞团或条索离开主瘤体侵入周围的正常组织。血管和神经侵犯也常见于基底细胞腺癌。每10个高倍镜视野4个以上的核分裂支持基底细胞腺癌的诊断。此外,Ki67指数通常较基底细胞腺瘤的高(>5%比<2. 7%)。膜性型的基底细胞腺瘤与基底细胞腺癌的鉴别可能有困难,因为膜性型基底细胞腺瘤常常无包膜,可能多灶性生长,二者还有相似的复发率。可以根据对邻近组织的侵袭和破坏、神经周侵犯和血管侵犯的特点以及上述的细胞分裂数和Ki67指数鉴别。多发性结节或多灶性生长均为推进式生长。

腺样囊性癌的实性型:肿瘤细胞排列呈大的实性团块,分不出周边与中心,核分裂像少见,肿瘤中可出现筛状结构,不出现漩涡状排列和鳞状化生。腺样囊性癌与基底细胞腺癌的生物学行为和预后均不同,必须鉴别。基底细胞腺癌无腺样囊性癌中的筛孔状结构、无假囊肿及其均质的、嗜碱性物质。实性型腺样囊性癌也有较高的核分裂活性和坏死。腺样囊性癌的细胞学特点是苍白至透明细胞,有带角的细胞核,而基底细胞腺癌则为圆形至椭圆形细胞核,胞质嗜酸性。腺样囊性癌以导管成分为主时,与基底细胞腺癌的鉴别主要依靠基底细胞腺癌鳞状分化和星网状层表现。波形蛋白染色可能有助于二者的鉴别。腺样囊性癌中波形蛋白为弥漫阳性,而在基底细胞腺癌中为点状细胞质分布。

小细胞癌:肿瘤细胞为短梭形,核仁明显,有较多的核分裂像和坏死,免疫组化染色显示神经内分泌颗粒可鉴别,如突触素(SYN)及神经特殊烯醇化酶(NSE)均为阳性。

基底样鳞状细胞癌:必须和基底细胞腺癌鉴别。前者通常位于下咽部、舌根和会厌上区,此处基底细胞腺癌罕见。基底样鳞癌以小而深染的细胞呈实性团、腺瘤样排列、索条样排列为特点,常见嗜酸性玻璃样物质和粉刺样坏死。鳞状细胞成分常累及黏膜上皮表现为异常增生、原位癌或浸润性鳞状细胞癌。

多形性低度恶性腺癌:多发生在小唾液腺,而基底细胞腺癌多发生在大唾液腺。PLGA的多种多样的生长方式如列兵样排列与基底细胞腺癌不同。乳头状结构和漩涡状侵犯神经的表现一般不出现在基底细胞腺癌。

预后

文献中认为基底细胞腺癌为低度恶性肿瘤,相对预后较好,主要是局部复发,亦可发生区域淋巴结转移,远处转移极少。Muller的统计,局部复发率为37%,区域淋巴结转移8%,远处转移4%,疾病相关死亡率在2%。但国内的研究表明基底细胞腺癌有较高的转移率,亦可发生远处转移。俞光岩等报告14例基底细胞腺癌,颈淋巴结转移率为21. 4%,远处转移率为14. 3%。报道的远处转移部位有肺,有转移至手的报道,还有腮腺基底细胞腺癌转移至下颌骨、下颌下腺基底细胞腺癌转移至同侧腮腺的报道。Ellis等报道29例,平均随访4~5年,有7例局部复发,3例颈部淋巴结转移,2例肺转移,1例死于肿瘤局部蔓延。

治疗为手术切除,应有足够切缘。

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