该肿瘤罕见、主要发生在眼睑(眶周区占75%,多数位于上眼睑),偶尔见于它处皮肤和唾液腺。眶外区的皮脂腺癌70%位于头颈部,腮腺最常见,占其中的30%。病因不明。皮肤皮脂腺癌可能是Muir-Torre综合征的一部分,而唾液腺的皮脂腺癌与此综合征可能无关。

Rauch和Masshoff于1959年首先描述了唾液腺皮脂腺癌。WHO 1991年唾液腺肿瘤分类中包括了皮脂腺癌。2005年WHO分类中对唾液腺皮脂腺癌的定义是由不同成熟程度的皮脂细胞构成的恶性肿瘤,肿瘤细胞具有不同程度的多形性、细胞核的非典型性和侵袭性,排列成片和(或)巢。

关于皮脂腺癌的组织发生尚有争论。有人认为皮脂腺肿瘤的起源可能是唾液腺组织中化生的皮脂腺细胞、易位的皮脂细胞或Fordyce腺。事实上这些正常的细胞常见于腮腺。尽管Fordyce腺在口腔黏膜很丰富,但在口腔内皮脂腺病变特别罕见,因此口腔内皮脂腺癌是来自于Fordyce腺还是小唾液腺还不清楚。皮脂腺癌的年龄分布有20~30和60~70两个峰。Fordyce腺发育于青春期后,大唾液腺的皮脂细胞在成人多见。有人指出皮脂腺癌中出现皮脂细胞、导管细胞和黏液细胞说明肿瘤来自于多潜能导管细胞。所以有理由推测儿童皮脂腺癌来自于未分化的导管细胞,而不是易位皮脂细胞。同样,发生在会厌谷、会厌和喉部的罕见病例的组织发生也不确定。个别的皮脂腺癌来自于多形性腺瘤恶变。

临床表现

英文文献目前约有50例唾液腺皮脂腺癌的报道,其中大多数发生在腮腺,其他部位包括下颌下腺、舌下腺。还有部分病例发生在口腔内,包括颊、口底、上唇、舌、腭部。其他部位如会厌谷、会厌和喉部也有报道。发病年龄有两个峰即20~30岁和60~70岁,发病范围在6~93岁。眼睑皮脂腺癌常见于女性,而在唾液腺的皮脂腺癌男女分布无差别。病程长短不一,最短1个月,最长5年。常表现为疼痛性肿块伴不同程度的面神经麻痹,偶尔固定于皮肤或与皮肤粘连。有些患者为无痛性肿块。

大体病理

肉眼观察,皮脂腺癌大小不等,最小者直径约0. 6cm,最大者直径约9cm,剖面为灰白色、黄色或褐黄色,可有包膜,但常不完整。

皮脂腺癌:肿瘤细胞形成吻合和条索和小团,内见微囊,浸润性生长

图7-187 皮脂腺癌:肿瘤细胞形成吻合和条索和小团,内见微囊,浸润性生长

皮脂腺癌:肿瘤细胞团中央细胞胞质含量多,呈网状、明显的皮脂分化;周围细胞较小。核分裂易见

图7-188 皮脂腺癌:肿瘤细胞团中央细胞胞质含量多,呈网状、明显的皮脂分化;周围细胞较小。核分裂易见

组织病理

光镜见肿瘤为分化程度不等的皮脂腺细胞组成,排列成巢状、片块状或条索(图7-187)。典型的肿瘤细胞团的外围细胞呈基底样,胞质均质、量少,细胞排列紧密,细胞核圆形,位于细胞中央。越向肿瘤团的中央,胞质含量越多,呈网状、明显的皮脂分化,即细胞体积较大,胞质透明呈空泡状,可见脂滴(图7-188)。多数肿瘤细胞界限清楚,有1~2个清楚的核仁。肿瘤中可有很多的导管结构和不同大小的囊性腔隙。偶见较大的囊性腔隙,衬覆不同分化层次的肿瘤细胞,囊腔内含均质嗜酸性黏液样物质(图7-189、7-190)。罕见情况下有散在的黏液细胞。肿瘤中常见鳞状分化、基底样细胞,特别是在肿瘤岛的周边也可见到。细胞的非典型性从轻微至重度不一,可见核分裂像,低分化者的核分裂可多于每10个高倍镜视野10个,核固缩、核破裂和单个细胞死亡易见(见图7-189)。肿瘤坏死和间质纤维化常见。神经周侵犯约出现在20%的病例,血管侵犯很少见。罕见情况下可出现嗜酸细胞和组织细胞及异物巨细胞,但不会出现伴有滤泡的淋巴样组织和包膜下淋巴窦。

皮脂腺癌 :囊性腔隙衬复扁平和立方细胞,胞质少,可见核仁。囊腔内含嗜酸性物质。核分裂多见。右下角可见皮脂样细胞

图7-189 皮脂腺癌

囊性腔隙衬复扁平和立方细胞,胞质少,可见核仁。囊腔内含嗜酸性物质。核分裂多见。右下角可见皮脂样细胞

皮脂腺癌:局部区域以透明细胞为主,皮脂样细胞不明显

图7-190 皮脂腺癌:局部区域以透明细胞为主,皮脂样细胞不明显

组织化学

肿瘤细胞内含脂质,故苏丹Ⅲ或苏丹黑染色呈阳性。肿瘤细胞一般不含细胞内黏液,所以奥辛兰和PAS染色阴性。冰冻切片组织化学染色见细胞质SudanⅢ阳性的脂滴。有病例报道常规固定的皮脂腺癌组织呈油红O强阳性。对个别病例进行的研究显示,皮脂腺癌的AgNORs指数为2. 57,黏液表皮样癌为2. 2、腺泡细胞癌为2. 5。

免疫组织化学

关于唾液腺皮脂腺癌的免疫组织化学特点研究很少,多限于个别病例的染色,结果也不尽相同。肿瘤细胞AE1/AE3弥漫阳性。皮脂细胞EMA阳性,CEA阴性、嗜脂素(adipophilin)在胞质内空泡周围阳性。CK7、CK8、CK15、CK19和CAM5. 2部分细胞阳性;CK5/6、CK18和CK20阴性。乳铁蛋白和分泌组分不仅出现在导管形成细胞,也见于很多皮脂细胞。肿瘤细胞岛的外层(单层)基底细胞CK14阳性,对个别病例的研究显示DNA为2倍体。Ki67指数55. 4%、p53阳性率为3. 4%。基底细胞和皮脂样细胞呈雄性激素受体阳性。AR在已报道的小唾液腺皮脂腺癌中有1例是阳性的,也有阴性的报道。个别的病例报道中见皮脂腺癌中有部分呈肌上皮分化的细胞。

超微结构

电镜见皮脂细胞和腺细胞混合分化。上皮细胞的特点如桥粒、常见的细胞器、少量中间丝等。空泡状肿瘤细胞胞质内含脂滴,直径800~1200nm。有些皮脂分化的细胞有核膜刻痕。有些细胞核大,核仁明显。肿瘤细胞间见桥粒连接。含脂滴的细胞也常参与腺管结构。未见肌微丝、致密体和吞饮泡。

鉴别诊断

腺泡细胞癌:肿瘤细胞呈立方或柱状,胞质内或细胞间常出现空泡,有的胞质嗜碱性,透明细胞的胞质可内含黏液,黏液卡红染色阳性,唾液淀粉酶免疫组化染色呈阳性反应。

黏液表皮样癌:分化好的黏液表皮样癌表现为实性,团块中心有较多黏液细胞易与皮脂腺腺癌混淆,但前者常形成腺腔或黏液湖,奥辛蓝染色及PAS染色均阳性,且肿瘤细胞团内可见鳞状细胞。

上皮-肌上皮癌:肌上皮为主的上皮-肌上皮癌易与皮脂腺腺癌混淆,透明的肌上皮细胞为圆形或卵圆形,肿瘤内常见腺上皮细胞,排列成管样,免疫组化CK显示阳性,透明肌上皮细胞SMA、肌动蛋白或肌球蛋白均阳性,电镜下可见肌微丝。

鳞状细胞癌伴透明细胞:糖原聚集PAS阳性,邻近上皮异常增生、皮脂分化(极其罕见)。皮脂腺癌PAS阴性,EMA和雄性激素受体阳性,而鳞状细胞癌阴性。基底样鳞癌的特点是高度非典型性的基底样细胞,伴有明确的鳞状细胞分化,偶见粉刺样坏死,无泡沫状胞质。

转移性皮脂腺癌:罕见情况下,眼睑皮脂腺癌可转移至腮腺淋巴结,因此应注意患者的病史。

预后

治疗和预后:低级别、低临床分期的病变选择广泛手术切除,对高级别和高临床分期者建议加辅助性放疗。肿瘤可复发,也可局部淋巴结转移或远处转移,但罕见。有一项对6例口腔内的皮脂腺癌的随访研究发现,无1例复发和转移,认为其可能预后较好。但随访时间少于5年。最长的有记录的生存时间是13年,患者发现肿瘤时为22岁,但是由于资料的匮乏,还不能预测年轻患者和老年患者之间的生存率方面的差异。虽然以前认为眶外皮脂腺癌侵袭性弱,但是这已成为过去。目前至少有6例唾液腺皮脂腺癌有局部复发和转移。小唾液腺皮脂腺癌中,也有一例11岁女孩有区域淋巴结转移。

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