皮肤阿米巴病:溶组织内阿米巴原虫感染的病因/症状/治疗

皮肤阿米巴病是由溶组织内阿米巴(Entamoeba histolytica)侵犯皮肤、黏膜而引起的病变。本病多半继发于阿米巴痢疾,临床表现为阿米巴溃疡。本病分布于世界各地,以热带、亚热带地区多见,目前,阿米巴病被列为世界上最常见的10种寄生虫病之一,估计全球患者有4.8亿之多,其中约10%的人患有侵袭性阿米巴病(invasive amebiasis)。男女均可受侵,以男性多见,青壮年发病较多,在美国纽约有30%同性恋者患皮肤阿米巴病。我国亦是阿米巴病的高发区,在20世纪80年代之前各地时有发生。

病因及发病机制

溶组织内阿米巴原虫是引起人体阿米巴病的惟一病原体。它可定居在人体盲肠、结肠、直肠内腔,其生活史包括滋养体期和包囊期。滋养体是溶组织内阿米巴的致病型,能破坏肠壁组织,引起溃疡。包囊对外界抵抗力强,是传播疾病的主要形态。阿米巴包囊通过粪口途径传播,通过污染的水、食物、特别是生的瓜果蔬菜或凉拌菜而传播。人吃进含有包囊的食品或被污染的水,包囊经胃在小肠下段脱囊,变成滋养体,在结肠通过其表面的黏附素与宿主肠壁细胞表面的半乳糖或乙酰氨基半乳糖胺发生受体样结合,滋养体分泌成孔肽和多种蛋白水解酶溶解破坏肠壁组织,引发痢疾症状。溶组织内阿米巴不能侵犯完整的皮肤,必须由擦伤、裂口、切伤或外科创口进入,才能引起皮肤损害。

皮肤阿米巴病通常是由以下几种途径发生:

  1. 肠道阿米巴病变的直接蔓延,如发生在肛门附近的病变,这种情况最多;
  2. 阿米巴肝脓肿或脓胸经引流后在引流口附近发生的感染;
  3. 被阿米巴原虫污染的衣服、毛巾、物品接触破损的皮肤直接感染,此甚少见;
  4. 阿米巴原虫通过血循环而引起转移性病灶,此亦少见;
  5. 同性恋者皮肤阿米巴病的发生与异常性行为方法密切相关如肛交、口-肛门接触、口-生殖器接触。

我国发现的皮肤阿米巴病多数是继发于肠阿米巴病及阿米巴肝脓肿,主要发生于肛门、外阴及胸、腹壁。

症状表现

皮肤阿米巴病少见,仅在营养不良或衰弱患者中才可见到,且多为继发性病变,根据临床损害的类型有如下几种表现:

(一)阿米巴溃疡:多继发于内脏阿米巴病,如阿米巴肝脓肿穿破形成外瘘,周围胸、腹壁皮肤感染,或急、慢性肠阿米巴病累及会阴、肛周皮肤。多表现为深在性溃疡,自觉剧烈疼痛,溃疡呈圆形或不规则形,周围有近2cm宽的红晕,溃疡向四周及深部扩散迅速,可形成直径数厘米至十几厘米的大溃疡,边缘不整齐,稍高出皮面,有的可外翻,基底为暗红色肉芽组织,表面覆盖着坏死组织及脓液,有恶臭。在分泌物和坏死组织中能查到阿米巴原虫。此外,常可见匐行性溃疡,呈穿凿状;有时可见溃疡表面呈肉芽肿样增殖。常伴局部淋巴结炎。如因误诊或治疗不及时,皮损可迅速向外周蔓延而招致严重后果,此种情况特别容易发生于年幼或体弱患者。本病偶可侵犯外生殖器及女性的阴道、子宫颈等。

(二)阿米巴肉芽肿:多继发于慢性痢疾之后,在阿米巴溃疡的基础上溃疡底部肉芽组织增生形成肉芽肿,呈高低不平的乳头瘤样结节或菜花状隆起,质地较硬,触之易出血,表面覆有脓血性分泌物,有恶臭,在分泌物中能查到阿米巴原虫。

(三)阿米巴脓肿:多继发于肠阿米巴病或阿米巴肝脓肿,在肛门周围或腹壁、胸壁处形成一个深在性的脓肿,有波动感,若脓肿破溃可形成深溃疡或瘘管。

(四)阿米巴皮炎:见于内脏阿米巴病穿破胸壁或腹壁,或由于手术引流,感染引流口周围皮肤而引起。病变皮肤有明显炎性浸润,质硬,呈紫红色,境界清楚,且微高出皮肤表面,自觉疼痛。

(五)阿米巴过敏症:为非特异性皮疹,可能是由于机体对阿米巴原虫或其代谢、分泌产物产生的变态反应所致,多发于躯干及四肢。可出现湿疹样、痒疹样、荨麻疹样、痤疮样、酒渣鼻样的皮疹或黏膜黑变病。这种皮疹与内脏感染器官无直接关系,病变部位亦找不到阿米巴病原体。但经抗阿米巴药物将内脏感染病灶治愈后,其皮肤病变亦随之而愈。

(六)其他:阿米巴侵犯泌尿生殖系统可出现阿米巴性阴道炎、尿道炎、前列腺炎等,均较少见。

组织病理

从溃疡边缘处取材,可见表皮增生,棘层肥厚,多为继发性改变。真皮有明显的溶解性坏死和基质水肿,血管、淋巴管扩张,周围有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润,形成肉芽肿样结构。

在扩张的血管、淋巴管及坏死组织中常可找到成群的阿米巴滋养体,呈圆形或椭圆形,直径20~40μm,胞质呈嗜酸性,内含有空泡及红细胞和核碎片,在滋养体外周常可见到空白圈。

诊断及鉴别

皮肤阿米巴病扩散非常快,可致命。故早期诊断非常重要。根据有阿米巴痢疾或阿米巴肝脓肿史,肛周、会阴部或胸腹壁发生皮肤溃疡或乳头瘤样损害,从坏死组织或脓液中采取的新鲜标本查到阿米巴原虫可作出诊断。血清学及分子生物学检查有助于诊断。实验室诊断的方法有:

(一)病原体检测 标本应从溃疡边缘取材,采取的标本要立即在显微镜下检查,发现活动的滋养体里有吞噬红细胞可确诊,培养出阿米巴原虫更具有诊断意义。

(二)免疫学检测 主要包括抗体检测和抗原检测。

  1. 抗体检测:以ELISA方法最具敏感性、特异性和重复性,在结果判断时要注意结合临床表现,单凭抗体的检测不能区分活动性阿米巴感染和恢复期病例,仅抗体阳性而无侵袭性阿米巴病的临床表现,不是阿米巴持续感染和再治疗的指征。
  2. 抗原检测:用对流免疫电泳、间接免疫荧光试验、ELISA等方法可从脓液标本或分泌物中查到阿米巴抗原,抗原检测的敏感性和可靠性依赖于高效价的单克隆或多克隆抗体。
  3. 分子生物学技术:用溶组织阿米巴30000蛋白编码基因引物,以PCR法可从脓液中查到溶组织内阿米巴30000蛋白基因片段,敏感性高,特异性强。

本病应与上皮性肿瘤、尖锐湿疣、结核性脓肿、疣状皮肤结核鉴别。当有局部淋巴结炎存在时,阴茎部位的损害应与梅毒和性病性淋巴肉芽肿相鉴别。

预防及治疗

预防:开展卫生宣传教育,不饮生水,不吃不洁食品,饭前便后洗手,加强食品卫生管理,搞好安全给水,对粪便、垃圾、污水进行无害化处理,及时治疗患者及带虫者是预防本病的主要措施。

治疗:可选用如下药物:

1.甲硝唑(metronidazole):为高效低毒副作用小的硝基咪唑类药物,是目前治疗各型阿米巴病的首选药。成人每次口服400~800mg,每天3次,10天一疗程。若每次用800mg宜谨慎。儿童每天50mg/kg,分3次口服。疗程结束后,宜口服双碘喹啉(600mg,每天3次,连用10天)或二氯尼特(500mg,每天3次,连用10天),以杀灭肠腔中的阿米巴原虫。甲硝唑疗效不佳,可改用或加用氯喹。第1~2天,0.5g/次,每天2次,两天后改为0.25g/次,每天2次,3~4周为一疗程。次选药物为依米丁或去氢依米丁,剂量为0.5~1mg/(kg·d)(不超过60mg/d),分两次深部肌内注射,连用6~10天,用药时,应密切注意心脏及血压变化,并防止蓄积中毒。

2.抗生素并发细菌感染时可选用四环素、红霉素、新霉素、巴龙霉素等,10天一疗程。

3.中草药:①鸦胆子:每次10~15粒,儿童每天每千克体重1粒,捣烂装入胶囊,分3次口服,7天为一疗程。②白头翁:每天取其根茎15~30g加水煮5分钟,分3次口服,10天为一疗程。③大蒜:每天生食大蒜一头或每天3次,每次2g,也用取紫皮大蒜5~10g,捣烂浸入100mL热水中,纱布过滤,取滤液保留灌肠,每晚一次,5~10天为一疗程。

4.局部外用药:每日清洗患处,选用广谱抗生素溶液湿敷或外涂甲硝唑软膏。亦可根据皮损情况进行外科清创引流、切除术、植皮术等治疗。

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