龟分枝杆菌皮肤感染

龟分枝杆菌(M.chelonei)为迅速生长分枝杆菌,存在于处理加工的水源以及下水道中,全球广泛分布。传染源通常是伤口直接或间接接触污染的水。医院内感染见于术前使用污染的甲紫在皮肤上作记号或器械及注射器消毒不严引起插管和注射部位发生感染。有些感染与使用污染的内镜有关。

症状表现

本病常因外伤或注射引起。外科手术部位也报道有龟分枝杆菌感染,特别是与心胸外科手术和扩大乳房形成手术。潜伏期大约为20~25天,最长超过3个月。皮肤受累表现为皮下结节和脓肿,可破溃形成溃疡。部位深时可形成瘘管。眼部受累表现为角膜溃疡或角膜炎。心脏受累可表现心内膜炎,有瓣膜杂音。腹部受累多见于有腹膜透析史的患者,可发生腹膜炎,腹部出现弥漫性触痛。肺部受累可出现啰音。

免疫抑制者特别是艾滋病病人或长期服用糖皮质激素的病人易发病,伴肺不张或支气管扩张也易引起感染。该病引起死亡少见,只是在广泛肺受累或播散性疾病时可导致死亡。局部皮肤感染即使不治疗最终可自愈。患者无种族、性别和年龄差异。

大多数感染部位经过清创和抗生素治疗预后佳。如果病人有免疫抑制,则预后不佳。肺部损害很难或不可能完全清除。

诊断及鉴别

组织病理:皮肤组织病理检查可显示急性炎症、微脓肿、肉芽肿炎症(伴或不伴干酪样坏死),以上所见常混合存在。特殊染色可显示抗酸杆菌。

对皮肤局限性或播散性损害做活检,要进行抗酸杆菌和真菌培养,并做组织病理检查。对局部脓肿及淋巴结炎时取吸出物做抗酸杆菌和真菌培养。系统感染确诊要根据病原体检查和培养。根据美国肺病协会标准,痰标本或支气管吸出液必须3次阳性,或2次培养阳性加上至少1次涂片阳性,并同时有特征性胸片所见方可提示肺部感染本病原体。

如胸部有症状,应做胸透。而胸部X线检查正常,可考虑做高密度CT扫描(1mm断面),观察支气管扩张程度或小的结节。如胸X线检查异常,胸CT扫描可得到更明确的异常证据。可检出淋巴结肿大。

预防及治疗

对于皮肤损害要注意局部伤口护理,免于皮肤感染。受累淋巴结行外科切除。广泛皮肤或皮下损害行外科清创术。

眼和骨损害的外科清创也有帮助。如有植入器械应及时去除很重要。

肺部损害治疗中,如果治疗无效或分枝杆囷对抗生素耐受,可考虑外科切除受累肺叶。

控制感染通常需要长期抗生素治疗。对严重/播散性疾病宜静脉用药,静脉用药2~6周后,再开始长期服药治疗。

由于菌株对药敏差异很大。对最初分离的菌株应做药敏试验。龟分枝杆菌容易对药物产生耐受,治疗时应使用2种以上药物治疗。由于许多病人疾病长期存在,在开始治疗前,可等待药敏结果,提供正确的药物选择。

第一线抗结核药如异烟肼,利福平和吡嗪酰胺不用于治疗龟分枝杆菌感染。阿米卡星、妥布霉素、噻吩甲氧头孢菌素、伊米配能、环丙沙星、左氧氟沙星对该菌有效。其中环丙沙星比较常用。克拉霉素及阿奇霉素比红霉素作用更强,对龟分枝杆菌也有效。磺胺甲唑(SMZ)对龟分枝杆菌也有效,在加上甲氧苄胺嘧啶时有协同作用。阿米卡星和环丙沙星外用治疗眼病有效。

至今没有标准疗程。疗程一般为数月~6月或更长。大多数病人需要3~6个月的疗程,少数病人需要治疗时间更长。长期用药可使损害完全消退。但需要多长疗程来预防复发尚不清楚。