先天性红细胞生成性卟啉病

先天性红细胞生成性卟啉病(Congenital Erythropoietic Porphyria、简称CEP)又称红细胞生成性卟啉病(erythropoietic porphyria)、Gunther病(Gunther's disease)、先天性光敏性卟啉病(congenital photosensitive porphyria)和先天性卟啉病(congenital porphyria)等,是因尿卟啉原Ⅲ合成酶缺乏而导致的一种遗传性卟啉病。临床表现为严重的光敏、面部残毁性瘢痕、多毛、溶血性贫血和脾肿大等。本病罕见,至今全世界已报道的病例数不到200例。

病因及发病机制

本病属常染色体隐性遗传。患者尿卟啉原Ⅲ合成酶的纯合子缺陷,使尿卟啉原Ⅱ合成酶缺乏,不能合成有生物学作用的Ⅱ型卟啉同分异构体,而产生大量的Ⅰ型卟啉同分异构体(尿卟啉原I和粪卟啉原I),后者不参与血红素的形成,并大量地沉积在红细胞内,然后逐渐漏入血浆,渗入各组织内。

临床症状

患儿出生时被发现羊水呈棕色或出生后不久注意到尿布被尿液(红尿)和粪便染成粉红色。以后可发现患儿有严重的光敏,即在日晒时啼哭,甚至尖叫。随即在暴露部位的皮肤尤其是耳翼等处出现水肿性红斑、水疱、大疱和血疱,疱破后形成糜烂、渗出、结痂,或发展成溃疡,也可继发感染。皮疹反复发生,夏季尤剧,最终形成严重的瘢痕和粟丘疹。因溃疡及瘢痕增生和收缩导致四肢和头面等暴露部位毁损畸形,头部有瘢痕性脱发。耳、鼻软骨及末节指(趾)骨可缺失,指(趾)可挛缩。病变轻的部位有毳毛样多毛症(lanugolike hypertrichosis),多见于曝光部位如面、颈和四肢。面部残毁性瘢痕、持续性多毛和浓眉(毛)长睫(毛),被形容为“猴面”或“狼人”,具有一定特征性。眼部症状有畏光、角结膜炎、虹膜炎、巩膜病变、睑外翻、睑球粘连、眼睑色素沉着等,甚至失明。牙呈特征性棕色(红牙),在Wood灯下发出珊瑚红色荧光。皮肤脆性增加,不规则的色素沉着或减退,皮肤硬化,用紫外线照射皮肤有时可见荧光。皮疹处有瘙痒、烧灼、疼痛等。其他症状有溶血性贫血、血小板减少、脾肿大、卟啉胆结石、恶心、全身不适、癫痫发作、生长迟缓、骨质疏松和易骨折等。

先天性红细胞生成性卟啉病症状

上图:面容老态,面部毳毛增多,皮肤色素沉着,散在萎缩性瘢痕,局部有厚痂、血痂。耳廓瘢痕明显,部分残缺。鼻部变小、削尖(复旦大学附属华山医院 沈征宇提供)

手指上可见数个黄豆大的血疮,手指变短,指端毁形,多个指间关节僵硬变形

手指上可见数个黄豆大的血疮,手指变短,指端毁形,多个指间关节僵硬变形(复旦大学附属华山医院 沈征宇提供)

口唇变薄,口周有放射状沟纹,自然光下见多个门牙、切牙呈棕红色

口唇变薄,口周有放射状沟纹,自然光下见多个门牙、切牙呈棕红色(复旦大学附属华山医院 沈征宇提供)

实验室检查:尿、粪和红细胞中尿卟啉I和粪卟啉I异常升高,尿中以尿卟啉I为主,尿颜色从粉红色到葡萄酒色,粪内以粪卟啉I为多。尿中ALA和PBG含量正常。Takamura等报道在EP患者的泪液中可检测到卟啉原,主要是尿卟啉I和粪卟啉I,健康人则无。血浆荧光谱测定峰值为615~620nm。外周血中网织红细胞增多,骨髓幼红细胞增生,在紫外光下,大多数幼红细胞的核显稳定的红色突光,并见含血红素的包涵体。外周血红细胞荧光检查有稳定的红色突光。

先天性红细胞生成性卟啉病自然光下尿液呈红葡萄酒色

先天性红细胞生成性卟啉病自然光下尿液呈红葡萄酒色(复旦大学附属华山医院 沈征宇提供)

先天性红细胞生成性卟啉病Wood灯下尿液呈淡红色荧光(复旦大学附属华山医院 沈征宇提供)

诊断及鉴别

根据婴儿期发病、严重的光敏、毁形性皮疹、红牙、红尿、溶血性贫血和脾肿大等,结合实验室检查可确诊。但应与下列疾病鉴别:

  1. 红细胞生成性原卟啉病 皮肤光敏较CEP轻,日照处有明显的灼痛,光敏性皮疹主要为夏令水疱病样或日光性荨麻疹样,血浆和红细胞内原卟啉增多,红细胞在Wood灯下荧光不稳定,呈一过性。
  2. 肝性卟啉病 如HEP、PCT、纯合子VP等可发生与CEP类似的皮疹,临床上常不能区分。但肝性卟啉病的红细胞内卟啉含量正常,红细胞无荧光。HEP为UR0D缺乏,CEP是尿卟啉原IE合成酶缺乏。
  3. 其他光敏性皮肤病 如着色干皮病、夏令水疱病以及营养不良型大疱性表皮松解症等可通过卟啉测定和皮肤组织病理进行鉴别。

预防及治疗

必须严格避光、防止皮肤损伤、监测贫血和治疗反复的皮肤感染。口服β胡萝卜素可能有一定疗效。Pimstone等用药用炭(每日3次,每次60g)治疗1例获得疗效,治疗期间,患者血浆和皮肤中的卟啉下降,光敏完全缓解,推测是因为药用炭干扰了卟啉的肝肠循环,促进了卟啉的排泄。反复输入压缩红细胞可抑制红细胞的产生,使卟啉的生成显著减少,但可引起铁负荷过重。对顽固的溶血性贫血,行脾切除有时能显著改善贫血和皮肤的光敏性。严重的CEP做同种异体骨髓移植有效。