由于卟啉病分类较多,且各自病因及特点不一,因此针对不同类型的卟啉病治疗方法也不完全相同。

一般处理和对症治疗

避免阳光直接照射造成皮肤损害,外用3%二羟丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜剂,穿防护衣。严重和长期的溶血是脾切除的明确指征;减少皮肤光敏感可以预防溶血。考来烯胺(消胆胺)4g,3次/天,餐前服用,同时加用抗氧化剂维生素E,对防止肝病的进展有效。可用一些药物如:阿的平,隔日口服50mg或β-胡萝卜素60~180mg/d、核黄素20~40mg/d、维生素E60~180mg/d、考来烯胺12g/d,分3次餐前口服,阻断原卟啉的肠肝循环,促进其排出,以减轻光感与皮损。

腹痛的对症处理包括:

  1. 氯丙嗪,12.5~25mg,3次/天。甲哌氯丙嗪疗效更好,5~10mg,3~4次/天,病情重时可肌注。严重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯。可用冬眠疗法。伴烦躁不安、抽搐者可用聚乙醛或水合氯醛,伴精神症状者可用利血平。
  2. 氯化四乙胺从小剂量开始,每次肌注500~1000mg;静注每次200~250mg,注意过敏反应低血压。
  3. 一磷酸腺苷,每12小时肌注125mg。
  4. 普鲁卡因0.1% 400ml静脉滴注。
  5. 依地酸二钠钙(CaNa2-EDTA)1.0g,静脉滴注每天1次,或0.25~0.5g肌注每天2次,疗程3~5天;停药2~4天后可以重复下一个疗程,一般用3~4个疗程。

不同类型卟啉病的治疗

红细胞生成性原卟啉病

可应用大剂量β-胡萝卜素、N-乙酰半胱氨酸、半胱氨酸等自由基清除剂。Matthews-Roth等对47例患者进行为期3年的双盲交替半胱氨酸与安慰剂对红细胞生成性原卟啉光保护作用调查显示,半胱氨酸可使患者光耐受时间明显延长,并较β-胡萝卜素价格低廉且无皮肤黄染,可作为β-胡萝卜素的替代治疗。考来烯胺可增加原卟啉排泄,但因其严重影响脂溶性维生素吸收,因而仅限于原卟啉极度升高或并发肝脏损害时使用。目前较具创新意义的治疗方法为TL-01光线疗法,它利用窄谱中波紫外线(波长312nm±2nm)诱导红细胞生成性原卟啉病患者光耐受时间延长,长波紫外线及可见光最小红斑量明显增加。

此型患者进行手术时,手术医师必须考虑到内部器官长时间暴露于可见光后的潜在危险,有可能发生内脏的严重晒伤及伤口裂开。尤其是在卟啉水平非常高,因肝衰竭进行肝脏移植时,手术灯要通过遮挡减少380~420nm的光照。少数情况下,会发生术后神经系统综合征,出现外周神经病变及精神症状。通常肝移植后患者仍会持续存在症状,移植后的肝脏有可能再发衰竭。

先天性红细胞生成性卟啉病

应绝对避光。口服超活性炭及脾切除可能使病情暂时缓解。骨髓移植是目前先天性红细胞生成性卟啉病治疗中最有效的方法。现已有3例报道,移植后病情均能得到明显的改善,但其中1例于移植后11个月死于巨细胞病毒感染。

急性卟啉病

首要问题为避免各种已知的促发因素。急性发作期对症处理无效时,可静脉给予高铁血红素4~8mg/ kg,可反馈抑制ALA合成酶,减少卟啉及其前体的生成达到治疗目的,而且每周或隔周注射1次可以有效预防急性发作。血红素精氨酸因具较高的稳定性更优于高铁血红素。锌原卟啉与血红素精氨酸同时使用可延长缓解时间。

肝卟啉病

避免诱因,如过劳、精神刺激和饥饿、感染等。饮食宜高糖饮食、禁酒,急性发作时,静脉滴注10%葡萄糖液100~150ml/h,或25%葡萄糖液40~60ml/h,连续24小时,配合高糖饮食能使症状迅速缓解。糖耐量减低者可并用胰岛素治疗。少数急性发作与月经周期有明显关系病例,应用雄激素、雌激素或口服女性避孕药有良好效果,但可出现持续性高血压,其机制不明。直立性低血压时,用泼尼松10~20mg,3次/d获良好效果。氯丙嗪可减轻腹痛、缓解神经精神症状,12.5~25mg,3次/天。甲哌氯丙嗪疗效更好,5~10mg,3~4次/天。严重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯。血红素是抢救危重急性血卟啉病的有效手段。剂量为每次3~6mg/kg,24小时内不超过6mg/kg。用生理盐水稀释后静脉注射,速度不超过40mg/min,6~10分钟注射完毕;也可加入500ml生理盐水中静脉滴注1次,第2次注射至少间隔12小时。也可每天注射一次,疗程3~5天。

副作用:可有短暂低热和血栓性浅表静脉炎,大剂量注射时可发生短暂的肾损伤。迟发性皮肤型血卟啉病静脉放血有疗效。每2~3周放血1次,每次300~500ml,总量常需2000~4000ml。尿卟啉排出显著减少或血红蛋白降至110g/ L时停止放血。可使症状消失6~9个月,生化改善12~24个月。个体差异较大。氯喹每次口服125mg,每周2次,尿卟啉排出降至低于100μg/d时停用。疗程可达数月至数年。对迟发性皮肤型患者可获完全缓解,治疗中应密切观察肝功能(SGPT)情况。

对抗利尿激素释放过多者,应限制水分摄入,并加用去甲基金霉素,每次200~400mg,3次/天,5~10天为1疗程。如因出汗和胃肠道损失过量的钠和进水量不足者,则需补充盐类和水分。急性发作时偶见低镁血症性抽搐,应予补充镁盐。血红蛋白不应低于100g/L。α-干扰素用于伴进行性丙型肝炎的迟发性皮肤型血卟啉病患者也可减轻症状并降低尿卟啉水平。对合并贫血者,促红细胞素通过加速铁的利用也可发挥较好的疗效,有文献报道这种治疗还可以减少卟啉病神经精神症状发作次数并降低严重程度,用法为1000~2000U皮下注射,每周3次,持续3个月。(冯琼 秦贵军)

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