黄褐斑:从认知到治疗参考

面部的黄褐色色素沉着斑称为黄褐斑,肝病患者多有之,又称肝斑,多对称分布于面颊部,形如蝴蝶亦称蝴蝶斑,见于孕妇的也称妊娠斑,中医称“黧黑斑”。

病因及发病机制

黄褐斑的确切病因尚不清楚,本病女性多见,血中雌激素水平高是主要原因,从青春期到绝经期妇女均可发生,多始自孕期3~5个月始,分娩后来月经时多能逐渐消失,可能与体内孕激素水平有关。研究表明妊娠期促黑素细胞激素(MSH)分泌增多,MSH与黑素细胞高亲和力的受体结合而使黑素细胞功能活跃。在口服避孕药的妇女中,其发生率可达20%或更多,多发生在用药1~20个月后,已证明雌激素可刺激黑素细胞分泌黑素颗粒,孕激素能促使黑素体的转运和扩散,妊娠斑是这两种激素的联合作用所致。在一些慢性疾病如女性生殖器疾病和月经失调、痛经、子宫附件炎、不孕症等,肝脏病、慢性乙醇中毒、内脏肿瘤、结核病等患者中也常发生。有认为黄褐斑与自身免疫性甲状腺疾病存在连锁遗传方式,自身免疫性甲状腺病患者更易患黄褐斑。

此病多在夏季日晒后诱发或加重,提示日光是一促发因素。已知紫外线是一种外源性刺激黑素细胞分裂因素,使照射部位黑素细胞增殖。长期应用某些药物如氯丙嗪、苯妥英等也可诱发黄褐斑样皮损。口服安体舒通亦能诱发黄褐斑,机制不清,可能与其抗雄激素有关。临床上本病病因多不明,男性患者约占10%,有研究认为男性黄褐斑遗传是主要病因之一,尚见到单卵双胞胎姐妹成年后同患病者,故本病可能与遗传素质亦有关系。

临床症状

损害为淡黄褐色、暗褐色或深咖啡色斑,深浅不定,斑片形状不一,或圆形,或条形,或呈蝴蝶形。典型皮疹位于颧骨的突出部和前额,亦可累及眉弓、眼周、鼻背、鼻翼以及上唇、下颏等部位,偶尔也发生于前臂。有时乳晕、外生殖器、腋窝和腹股沟处皮肤色素亦加深。皮损一般不累及眼睑和口腔黏膜。色斑边缘清楚或呈弥漫性,局部无炎症及鳞屑,也无主观症状。受累范围及大小因人而异,色斑深浅随季节、日晒及内分泌等因素而有变化,有时还与病人休息及精神状况有明显关系,精神忧郁、熬夜、疲劳可加重色素沉着。

两颊、鼻背、上唇见淡褐色斑,对称,形状不规则

两颊、鼻背、上唇见淡褐色斑,对称,形状不规则

组织病理

表皮基底层和棘层黑素增加,但无黑素细胞增殖,真皮上部可见游离的黑素颗粒或被噬黑素细胞所吞噬。有时在血管和毛囊周围可见少量淋巴细胞浸润。Fontana-Masson染色显示表皮全层黑素增加。电子显微镜示黑素细胞核周围粗线粒体、高尔基体、核糖体及粗面内质网等细胞器增加、黑素小体散在布满黑素细胞质中,黑素细胞树突明显增大且常深入真皮,显示黑素细胞功能活跃。棘层角质形成细胞含大量单个非聚集黑素颗粒。

诊断及鉴别

根据损害的黄褐色变化,多见于中青年女性及好发部位等特点,一般容易诊断,需与下列疾病鉴别:

  1. 雀斑:浅褐或暗褐色斑点,较小,分布散在而不融合,常在儿童期发病,青少年女性多见,有家族史,夏季明显,冬季变淡或消失。
  2. 艾迪生病(Addison病):弥漫性青黑色或棕褐色斑片,除面部等暴露部位外,受压迫摩擦的四肢屈侧面、掌跖皮纹处亦可见明显色素沉着,有全身症状如乏力、体重减轻与血压降低等。
  3. 瑞尔黑变病(Riehl黑变病):灰紫色到紫褐色网点状斑点,后可融合成片,其上常有粉状细小鳞屑附着,色斑与正常皮肤境界不明显,好发于前额、颧部和颈侧。
  4. Civatte皮肤异色病:红褐色或青铜色斑中夹杂有轻度萎缩淡白点而呈网状,伴有明显的毛细血管扩张。常对称分布于面颊部和颈部,尤其是耳后乳突及颈侧等暴露部位。
  5. 太田痣(nevus of Ota):淡青色、深蓝色或蓝黑色斑片,大多为单侧性分布,病人的结膜、巩膜可呈青蓝色,多自幼发病,易于鉴别。
  6. 颧部褐青色痣:蓝棕色斑片,直径1~5mm,圆形或不规则形,境界清楚。数个至数十个,通常为10~20个。对称分布于颧部、鼻侧、眼眶、前额等处,以30~40岁女性多见,黏膜不受累。

预防及治疗

病因比较复杂,应尽可能寻找可能的病因并分别给予处理。防晒是防治黄褐斑不可少的措施,应用广谱(UVA和UVB)遮光剂可改善病情。治疗伴随的相关的慢性疾病。妊娠期间适当补充富含维生素C与维生素E的食物。注意保持乐观的情绪。相关内容亦可参考(http://www.quseban.cn/huagnheban/

全身治疗

口服或静脉注射较大剂量的维生素C。维生素C能将多巴醌还原为多巴及阻止多巴氧化为多巴醌以抑制黑素的形成,对已形成的色斑有促进消退的作用。每天用量1~3g,疗程2~3个月,同时与维生素E联合应用效果更明显;止血环酸与酪氨酸在化学结构上部分相似,都有一个羧基(COOH),可能由于竞争干扰了酪氨酸酶对酪氨酸的催化作用,最终抑制黑素的合成,有报道0.25~0.5g,每日3次,连服1~2个月有效;谷胱甘肽,每次400mg,联合维生素C(1.0g/次)静脉注射,每周2次,对顽固性病例有效。中医中药治疗本病有效,拟用疏肝理气,健脾补肾,活血化淤类药物,如六味地黄丸、逍遥丸、人参健脾丸、桃红四物汤加减。上海市第一人民医院皮肤科用八月扎、郁金、栀子、白术、女贞子、鸡血藤、桑叶、茺尉子治疗黄褐斑取得较好疗效。

局部治疗

理想的脱色剂是选择作用于功能活跃的黑素细胞,脱色快速有效,无近期或远期的不良反应。

1.酪氨酸酶抑制剂

(1)氢醌:氢醌的效能、局部刺激性与其浓度(1.5%~6%)直接相关。制剂中加入维A酸和糖皮质激素可提高脱色效果。附:①Kligman等配方:5%氢醌、0.1%维A酸、0.1%地塞米松水醇基质;②改进方:4%氢醌、0.05%维A酸、0.01%氟轻松(或1%氢化可的松)。较高浓度的氢醌(≥4%)可发生卫星状色素沉着和局部褐黄病。

(2)其他:如2%~4%曲酸、10%~20%壬二酸、3%熊果苷、0.1%~0.4%甘草提取物、1%~5%苹果酸等均有一定疗效,可酌情选用。

2.还原剂维生素C局部离子透入疗法;硫辛酸是辛酸的二硫衍生物,通过鳌合铜离子抑制酪氨酸酶活性;α-生育酚具有抗氧化性,阻碍黑素细胞膜的脂质过氧化反应,增加细胞内谷胱甘肽含量以产生脱色素效果。

3.抑制黑素体转运:烟酰胺是烟酸的活性成分,在黑素细胞与角质形成细胞的共同培养中,烟酸抑制黑素体从黑素细胞到周围角质形成细胞的转运,下调35%~68%。

4.加速皮肤更新:果酸在10%低浓度时降低表皮黏合力,20%~70%高浓度时致表皮松解、剥脱,使黑素颗粒从表皮剥脱。

5.抗皮肤衰老剂:超氧化物歧化酶抑制和清除氧自由基,减少黑素生成和延缓皮肤衰老。

物理疗法

短脉冲二氧化碳激光、510nm脉冲染料激光、Q开关Nd:YAG激光和Q开关红宝石激光等有破坏真皮上部的黑素颗粒作用,用于治疗色素沉着性皮肤病。有认为激光治疗表皮型黄褐斑效果较真皮型的好。亦有认为外用药疗效不满意者,激光治疗也可能无助于病情的改善,故其治疗作用有限,因可产生炎症后色素沉着及复发等。

液氮、液氧、液氢等低沸点介质冷冻造成表皮浅二度冻伤,借自愈新皮达到治疗目的。

其他

国内已有应用皮肤微生态制剂的健肤霜(主要含无毒株表皮葡萄球菌、痤疮丙酸杆菌及其代谢产物如谷胱氨酸、赖氨酸等)治疗黄褐斑有效的报道。生态治疗意义在于调整皮肤表面正常菌群、促进皮肤菌群的生态平衡,从而达到防止黄褐斑目的。

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