雅司/热带莓疮:细弱密螺旋体感染所致

雅司又称热带莓疮(frambesia tropica),是一种接触性传染病,主要流行于一些热带的农村地区,多发生于儿童与青少年。我国的广东、福建、广西、台湾等地曾偶有散发病例。自1941年日军侵入江苏后,从南洋将此病带入,致雅司在江苏北部淮阴一带流行,并波及江苏其他地区和上海、浙江等地。目前,中非、南美、东南亚及大洋洲赤道线上的一些农村地区仍有雅司存在。

病因及发病机制

雅司的病原体是细弱密螺旋体(Treponema pertenue),又称雅司螺旋体,与梅毒螺旋体(Treponema pertenue)及品他螺旋体(Treponema carateum)同属密螺旋体科,长6~16μm,粗约0.2μm,有8~16个规则的密螺旋。从形态、运动、不易着色和不能在体外培养等生物学特性来看,这三种螺旋体是相同的,血清学反应也相似,但各自的临床表现不同,流行病学也有差异,实验动物接种后的病理改变也有区别。雅司的传染源主要是雅司病人。健康人通过破损的皮肤接触到含有雅司螺旋体的渗出液而被感染。螺旋体进入血循环后引起骨骼、淋巴结及远处皮肤的损害。此外,有报道蝇类也可传播此病。此病以皮肤受累为主要特征,并不累及心脏和中枢神经系统,亦未见胎传感染。

症状表现

本病潜伏期3~4周。临床表现可分为三期。

一期:又称母雅司(mother yaws)期或原发损害期。感染后经过潜伏期在感染部位发生单个皮疹,为扁平或半球状隆起的丘疹,逐渐增大突起,直径可达2~5cm,表面覆以黄褐色薄痂或污黄褐色厚痂,除掉痂皮可见皮损呈淡红色肉芽,凹凸不平似杨梅状,其中含有大量的细弱密螺旋体,此即为雅司的原发疹,称为母雅司。在母雅司出现2周左右后,非特异性梅毒血清反应呈阳性。母雅司的脓汁附着于周围可发生一些较小的同样皮疹,围绕母雅司呈卫星状。母雅司好发于四肢及面部,但患有雅司的婴儿可将病损传播于母亲的乳房及躯干。患者自觉痒感,局部淋巴结肿大,无压痛。母雅司经过数月后自然消退,留有轻度萎缩和色素脱失。

二期:又称雅司疹期。母雅司发生后数周至数月即进入二期。此期皮损与母雅司相似,但较小,数目较多,好发于颜面及四肢。皮疹最初表面光滑,以后分泌物增加,形成黄褐色痂皮,痂皮增厚可成蛎壳状。二期皮疹也可群集,中央的皮疹消退后留有色素沉着,周围的皮疹排列呈环形,称为癣样雅司(ringworm yaws)。位于肘窝、肛周、腹股沟部位的皮疹痂皮脱落后露出淡红色杨梅状肉芽面,有大量分泌物,形似扁平湿疣样损害。在足背常见疣状损害,眼睑皮疹为结痂性。二期雅司的粟粒状皮疹好发于肩部,类似腺性苔藓,称为毒疮性苔癣(lichen frambesianus)。二期雅司疹内含有大量的细弱密螺旋体。局部淋巴结肿大,但不化脓。二期雅司疹经数周或数月后可自然消失,不留痕迹或留有色素沉着。

三期:又称溃疡结节性雅司期。多数雅司病人的病程终止于二期,但有部分患者在感染5~10年后进入三期。三期雅司皮疹类似梅毒的树胶样肿,发生无痛性溃疡,边缘峻峭或呈缘下穿掘,向四周扩延。可融合成轮廓状或蛇行状,长期不愈。在其分泌物中查不到螺旋体。溃疡愈合后留有色素脱失的萎缩性瘢痕。此外,三期雅司可在掌跖部发生角化过度,呈弥漫性或点状,有皲裂或凹陷,形成典型的斑驳状,以跖部多见,三期雅司常在胫骨和其他长骨的骨质膜发生树胶肿样损害,骨损害不仅有骨膜炎、刀胫等,而且常引起骨质疏松甚至空隙形成。偶见鼻骨破坏及上腭穿孔。在肘、膝、髋关节的附近可发生近关节结节(juxta-articular nodule),单个或多个。三期雅司的预后较梅毒好,但痊愈后往往造成畸形与毁容。

诊断及鉴别

组织病理:母雅司和二期雅司疹都是炎症性肉芽肿病变,表皮嵴和乳头体变宽下伸,棘层肥厚,大量中性粒细胞侵入表皮层形成微脓肿。真皮内有淋巴细胞和浆细胞浸润。血管扩张但血管壁少见变化。螺旋体主要存在于表皮棘层,也可见于乳头层。三期雅司皮疹在真皮内有上皮样细胞、单一核细胞及浆细胞浸润,晚期可见坏死,往往出现巨细胞,但血管壁变化较少。

根据本病的流行区、感染史、典型的皮疹以及渗出液暗视野显微镜下查到细弱密螺旋体即可诊断。主要需与梅毒鉴别,二者虽都属螺旋体感染所致,病程也有类似之处,但梅毒主要通过性传播,初疮部位常在生殖器部位。二期皮疹分布形态也不同,二期雅司有斑状皮疹,不侵犯黏膜,有痒感,无脱发及眼部损害。三期雅司无神经系统及内脏损害,全身症状也较轻,据此可以作出鉴别。此外,雅司需与孢子丝菌病、芽生菌病、麻风、皮肤利什曼病等相鉴别。

雅司预防及治疗

预防:本病为接触性传染病,应避免与雅司患者接触,同时防止皮肤外伤及昆虫叮咬。

治疗:青霉素为首选药物,成人肌内注射苄星青霉素120万~240万U,(10岁以下儿童用60万~120万U),青霉素过敏者建议成人用四环素500mg,一天4次,儿童用红霉素5~10mg/kg,每天4次,连续5天。对三期雅司的溃疡需要局部应用防腐敷料。如已致畸形,需要进行外科整形手术。

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