变异性卟啉病

变异性卟啉病(Variegate Porphyria)简称为VP又称南非遗传性卟啉病(South African genetic porphyria)、混合性卟啉病(mixed porphyria)、混合性肝性卟啉病(mixed hepatic porphyria)和遗传性迟发性卟啉病,是由于原卟啉原(PROTO)氧化酶活性下降引起的一种卟啉病。其临床特征是具有与迟发性皮肤卟啉病类似的皮疹及急性间歇性卟啉病相同的神经系统和消化道症状。本病在南非白人中发病率最高(约1/300)。

病因及发病机制

属常染色体显性遗传,外显率高。由于PR0T0氧化酶遗传性缺陷,PR0T0氧化酶活性下降(正常值的50%),粪卟啉原(COPRO)和PROTO增多,增多的COPRO和PROTO抑制PBG脱氨酶,导致VP急性发作。积累的COPRO和PROTO可引起PCT样真皮上部水疱而不是EPP样急性疼痛,其可能机制是血浆中主要是疏水性卟啉,而在皮肤内是亲水性卟啉,尤其是尿卟啉。尿卟啉在皮肤内局部积聚可能是由于皮肤中的尿卟啉原脱羧酶在粪卟啉作用下发生了继发性局部光灭活。此外,VP中的原卟啉与肽结合可减轻其光毒性。与AIP一样,ALA合成酶活性增加,这是非特异的,因为这见于所有的急性肝卟啉病。能诱发或加重AIP的因素如药物、饥饿等也可促发或加重VP。

临床症状

临床表现多样,具有AIP和PCT样的表现,主要为光敏性皮疹、神经系统症状和消化道症状等,可以某一种为主或数种兼有,亦可长期潜伏而不发病。女性一般多表现为典型AIP样急性发作,男性则常为PCT样皮肤表现。有临床症状的VP患者约70%有皮疹,常起始于青春期或青年人。皮疹多在夏末和秋季加重,约半数患者夏初时有轻度的暂时性光敏性发疹。光敏性皮疹与微小的皮肤损伤有关。主要表现为在日光曝露部位出现疼痛性紧张性水疱、大疱、糜烂、溃疡,水疱呈淡血色,愈合缓慢,可形成瘢痕、粟丘疹、皮肤脆性增加(常较轻,主要在手背)、色素异常(色素减退和色素沉着),在眼周或颞部有轻度多毛(女性多见),手和手指可发生假性硬皮病样改变,偶尔出现光线性甲分离。慢性患者由于面部皮肤增厚、皱纹增多和瘢痕而形似早老貌。有认为曝光部位的色素沉着是本病的一个特征。大多数病人的皮疹与急性发作无关。

急性发作时有神经系统和消化道症状,70%的患者发作时的年龄是20~40岁,男女之比为1:3,有皮疹的急性患者约17%会出现急性发作。其表现与急性间歇性卟啉病相同,有轻度腹痛,也可有呕吐、便秘、肌无力和神经精神症状,严重发作时会出现延髓麻痹、呼吸麻痹、木僵及昏迷等。

实验室检查

粪中粪卟啉和原卟啉增多,尿中粪卟啉浓度明显升高,尿卟啉中度增高,此点是VP与PCT不同之处。少数患者的尿液可呈典型的PCT模式,为粪卟啉和二重卟啉(7-羧化卟啉,有时为6-羧化卟啉、5-羧化卟啉),故有时仅单凭尿液分析可能会误诊。发作时尿中PBG和ALA升高,发作消退后数周PBG恢复正常或轻度升高。荧光分光光度仪检测血浆中有一波长峰值在626nm处的荧光(系卟啉蛋白复合物即“X卟啉”所致),它是VP的特征,存在于所有VP患者血浆中,亦可持续存在已正常的恢复期患者的血浆中,具有诊断价值,据此可与其他各型卟啉病鉴别。

诊断及鉴别

依据PCT样皮疹、AIP样神经系统和消化道症状以及尿、粪中卟啉的检测和血浆突光的测定易确诊。但需排除其他类型的卟啉病、大疱性疾病和其他光敏性疾病。

  1. 急性间歇性卟啉病:AIP无皮疹,发作时和发作间期尿中ALA和PBG都增高,粪中卟啉在发作间期不增高,发作时仅轻度升高;VP在发作时,尿中ALA和PBG升高,发作间期降至正常,粪中原卟啉和粪卟啉在发作期和无症状时(并非总是)都增多,且原卟啉多于粪卟啉。
  2. 迟发性皮肤卟啉病:PCT无神经系统症状和消化道症状,尿中尿卟啉显著升高,且多于粪卟啉;VP尿中尿卟啉中度升高,粪卟啉显著升高;90%以上的VP患者粪便中的卟啉超过500μg/g干粪便,而PCT仅为1%;VP粪中原卟啉与粪卟啉之比常>1.5:1,而PCT几乎总是<1.1:1。
  3. 遗传性粪卟啉病:HCP粪便中显著升高的是粪卟啉Ⅲ。
  4. 肝性红细胞生成性卟啉病:HEP发病始于儿童,红细胞中UROD明显缺乏,仅是正常值的1%~3%,红细胞内的锌原卟啉升高。

预防及治疗

避光和避免使用能诱发或加重VP的药物,主要是对症治疗,与AIP和PCT的治疗相同,葡萄糖负荷和羟高铁血红素的疗效不确切,静脉放血和抗疟药无效。β胡萝卜素、斑蝥黄(canthaxanthin)、窄波UVB可能对某些患者有一定疗效。

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