莱特尔病(莱特尔综合征、Reiter病)诊疗参考

又称莱特尔综合征(Reiter syndrome)、尿道-眼-滑膜综合征、黏膜-皮肤-眼综合征、感染性尿道关节炎、费斯格-莱罗伊-赖伊综合征(Feissinger-Leroy-Reioy syndrome,RS)、组织抗原病等。

本病特征为非化脓性关节炎、尿道炎及结膜炎,且常伴发于尿道感染或腹泻之后,主要发生于具有HLA-B27抗原的青年男性,其他还可伴发环状龟头炎、口腔黏膜损害、虹膜炎及银屑病样皮肤改变,脓溢性皮肤角化病。RS患者不一定同时具备所有的病征,可表现为不完全型,或各病征先后出现。患者第一次发病后可完全恢复,但隔数月或数年又多次复发,一般复发病情逐渐变轻,到晚期关节病成为惟一的临床表现。所以有人定义RS为继发泌尿生殖道或肠道感染之后发生的关节病。脊椎关节炎为RS关节病的主要表现,特点是类风湿因子常阴性,无类风湿皮下结节。RS患者可伴有酷似蛎壳样银屑病皮疹,关节症状和银屑病关节病也很相似,且HLA-B27阳性频率高,如同关节型银屑病和强直性脊柱炎,故Shafer建议将三个病连为一体称之为组织抗原病(tissue antigen disease)或HLA病。

病因及发病机制

本病病因尚不明确,认为与以下因素有关:

感染

最早认为Reiter病是由螺旋体感染所致。后发现部分患者发生于淋病之后,故认为与淋球菌感染有关。但不是每个病例都有淋病史。有些淋病患者治愈以后才发生本病。调查发现多数患者痢疾之后1~4周发病,说明两者之间有因果关系。但也有人调查痢疾患者中发生本病者仅占0.14%。其他被怀疑的病原体还包括沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体、支原体、鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌、其他沙门杆菌、假结核鼠疫菌、小肠结肠鼠疫菌等,后来还有布氏疏螺旋体的报道。但由于RS症状出现在肠病或尿道炎发作之后数周,粪便及尿道分泌物培养往往阴性,病原体已不能检出。目前很多研究表明,沙眼衣原体是引发RS的病原体,从病人的尿道、眼、滑膜液及组织中可分离出沙眼衣原体,或在其血清及滑膜液中发现沙眼衣原体抗体滴度增高。有人将衣原体接种到猴子的关节中,能诱发出类似RS的关节炎,都说明衣原体最可能是RS的致病原因。

遗传

本病主要发生于具有HLA-B27抗原的男性,且家庭兄弟中(包括双胞胎)都患有本症,有时同家族人发病,因而认为本症有遗传倾向。同时该病患者家属中常有银屑病关节炎、骶骸关节炎及强直性脊椎关节炎的病例,而且这些疾病都和HLA-B27相关。许多研究证实,RS患者HLA-B27的阳性率(60%~90%)比正常白人(4%~8%)及黑人(0~4%)都高,推测HLA-B27和另外在第6染色体上与疾病有关的位点相联系,是疾病易感性的免疫遗传标记。HLA-B27抗原可能是病原体的受体,或其基因产物促发对感染的异常反应,或HLA-B27抗原与微生物抗原的交叉反应,促进了自身抗体的产生。进一步的研究支持了遗传因素或自身免疫因素在疾病发生中的作用,但目前尚未定论。

症状表现

男性青年多见,估计男:女为50:1,偶见于儿童,多在肠病之后。国内有报道男女之比为6.25:1。发病呈急性或亚急性,可伴有不同程度的发热、乏力、体重下降,严重病例可变为恶病质。主要临床表现为尿道炎、结膜炎、关节炎和皮肤黏膜病变,四者可同时存在,也可先后发生。病史中先后或同时有眼和关节病变者占90%,具有皮肤黏膜病变者占80%。

一、泌尿系统症状

以尿道炎为主,80%以上患者有尿道炎的表现,而且为首发症状。急性阶段表现为血尿、尿痛、尿道脓性或血性分泌物。有时类似淋病的症状,或者与淋病同时存在。亚急性阶段症状较轻,尿道分泌物清亮而有黏性,有时因症状轻不被患者注意。可伴有前列腺炎、膀胱炎及精囊炎。女性患者可表现为阴道炎和宫颈炎,但一般症状较轻。

二、眼部病变

约半数病例有结膜炎。多在尿道炎后10天发生,通常发生于双眼。表现为眼睑水肿,结膜水肿充血,有黏液脓性分泌物,睑结膜发生紫癜和呈绒毛样改变为其特征性表现。一般症状持续数周自行消退。少数以结膜炎为先导出现前色素层炎,虹膜炎或虹膜睫状体炎,反复发作可导致失明。角膜炎和角膜溃疡也有发生,但较少见。

三、皮肤损害

约有50%病例有皮肤损害,多见于淋病性尿道炎后的RS病例,皮损出现于尿道炎后数周,多从足跖发病,为暗红色斑,继之形成水疱、脓疱,最终角化。角化过度斑块,脱屑结痂,形成不规则蛎壳状皮參,即所谓脓溢性皮肤角化病(keratoderma blennorrhagicum)。严重病例皮损可扩展到头皮、躯干和四肢,典型皮损为红色斑丘疹,上覆灰褐色蛎壳状鳞屑,类似蛎壳状银屑病(图3-4-1)。以角化过度为主的临床表现,其程度及范围可不一样,轻者仅局部皮肤角化过度,重者全身皮肤广泛角化过度,有时难以和红皮病相区别。

臀部米粒大至蚕豆大的红色斑丘疹

图3-4-1 臀部米粒大至蚕豆大的红色斑丘疹,上覆灰褐色蛎壳状鳞屑,易剥脱,有的覆领圈状白色鳞屑,中央糜烂,边缘隆起

甲皱襞处可发生无痛性红肿,甲下起脓疱,脓疱逐渐扩大,然后吸收,并反复发作。与此同时,指甲逐渐增厚、不平、失去正常光泽。也可发生指甲溶解、破坏和脱落。

四、口腔和生殖器损害

口腔损害常发生于腭、颊、齿龈和舌,表现为红色小丘疹,继之形成水疱、糜烂,自觉症状不明显。舌部损害为圆形或卵圆形红色糜烂,境界清楚,或呈地图舌外观。约1/3病例有阴部损害,可累及腹股沟、外阴及生殖器部位,表现为红色、暗红色丘疹或斑片,周围可见有脓疱。男性患者包皮、冠状沟和龟头受累时,可表现为表浅圆形红色糜烂或褐红色斑片,皮损边缘可稍高起,相邻损害融合成多环状(图13-4-2),称为环状龟头炎(circinate balanitis)女性患者也有类似的外阴炎损害。

莱特尔病症状图片(男性阴部)

图3-4-2 腹股沟、外阴、外生殖器米粒大红色、暗红色丘疹成片,周围密集有针尖大脓疱。龟头有多个表浅圆形红色糜烂面

五、关节病变

主要表现为急性关节炎,80%以上患者为多关节滑膜炎,持续几个月消退,但倾向复发。受累关节为多发性,对称或不对称。多发生于膝、踝、趾间等下肢负重关节,较少见于上肢的肩、肘、腕关节。受累关节肿胀明显,周围皮肤及软组织亦红肿发热,活动时伴有剧烈疼痛,常致患者被迫卧床休息(图3-4-3)。有时伴有骶髂关节炎、强直性脊柱炎,急性发作时腰痛相当常见,骶髂关节有压痛,但早期X线摄片骶髂关节是正常的。有时波及多个关节,如为一个关节受累,则最可能是膝关节;肿胀的膝关节发生滑膜断裂,但不化脓,抽取关节液呈黄色,培养无细菌生长。关节X线检查早期显示软组织肿胀,局限性骨质疏松;晚期广泛新骨形成,关节腔变窄,边缘骨质有破坏和硬化等改变。慢性期类似类风湿关节炎。关节炎持久者可导致关节畸形和软组织萎缩性改变。

莱特尔病症状表现:双膝部关节明显肿胀,有压痛

图3-4-3 双膝部关节明显肿胀,有压痛

六、其他系统表现

该病可伴有轻重不等的全身症状。急性发作阶段常有不同程度的发热、乏力、体重下降、头痛等。病程中可出现许多并发症,如胸膜炎、心包炎、心肌炎、主动脉瓣闭锁不全、心脏传导阻滞、尿道狭窄、肾盂肾炎、间质性角膜炎、视神经炎、青光眼、周围神经病变、神经痛性肌萎缩、暂时性精神障碍、血栓静脉炎等。另外有个别RS病例有并发皮肤淀粉样变的报道。

七、实验室检查

无特异性改变。可有中性粒细胞增多,中度贫血,血沉增快。偶尔出现类风湿因子、抗核抗体、冷球蛋白、C反应蛋白和循环免疫复合物。狼疮细胞阴性。HLA-B27阳性对本病具有诊断价值。

上述症状并不一定每例都具备,有的仅有二或三组症状,有的尿道炎或结合膜炎症状轻微或为一过性,易被忽略。一般先发生一种症状,经数周或数月之后才发生另一种症状。关节和尿道病变发生较早,皮肤和黏膜病变发生较迟。部分病例在发作一次后不再发生,50%以上病例反复发作。

本病预后大多良好,少数患者死于严重并发症。

组织病理:早期脓疱性损害类似脓疱型银屑病,表皮角化过度,角化不全,表皮突延长,表皮内白细胞浸润,形成海绵状脓疱,真皮内有大量白细胞浸润。陈旧性皮损则海绵状脓疱消失,伴表皮角化过度,个别部位角化不全。

诊断及鉴别

典型病例具有非特异性尿道炎、眼结合膜炎、关节炎(特别是下肢持重关节)和皮肤黏膜病变。以上症状中具有其中三个,能除外其他病因即可诊断。不典型病例需经一段时期的随访才能确诊。因为只有很少的患者具备典型的三联征,即尿道炎、结膜炎和关节炎,因此1981年美国风湿病协会提出了修正定义,将尿道炎和关节炎作为Reiter病的必备特征,只具备这两特征的病例称为不完全型Reiter病,而有三联征的病例称为完全型Reiter病。

具有眼、口腔、生殖器和皮肤病变者,需和白塞综合征鉴别。后者眼部病变为虹膜睫状体炎,口腔病变为阿弗他口炎,生殖器病变为硬而疼痛的溃疡,一般不发生尿道炎,皮肤病变为毛囊炎和结节性红斑、针刺同形反应阳性。

以关节病变为主者,需和类风湿关节炎、淋菌性及其他感染性关节炎、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎、痛风、系统性红斑狼疮、急性风湿热、血清病的关节症状等鉴别。除上述疾病各有其特点外,以下几项可考虑为除外RS的指标:

  1. 疾病开始即有指骨间关节炎;
  2. 类风湿皮下结节;
  3. 类风湿因子阳性。

皮肤黏膜损害应与慢性皮肤黏膜念珠菌病相鉴别,后者真菌学检查可见芽生孢子和假菌丝。

治疗

Reiter病为一自限性疾病,轻者数周可消退。

尿道炎可口服四环素或红霉素0.5g,每天4次,连用7~14天;或米诺环素0.1g,每天1次;或多西环素0.1g,每天2次,连用7~14天,长时间治疗还能改善关节炎的症状。有淋病奈瑟菌感染者,可用头孢曲松0.25g,单次肌内注射。

急性虹膜炎或虹膜睫状体炎可影响视力,应给予糖皮质激素治疗。外用阿托品滴眼液散瞳和0.1%地塞米松滴眼液或醋酸可的松滴眼液滴眼可缓解症状。必要时可请眼科医生会诊。

皮肤损害可外用曲安奈德尿素霜或曲安奈德益康唑霜。根据皮损特点可选择以下系统用药:皮损广泛者可给予甲氨蝶呤(MTX)15~25mg静脉滴注,每周1次,同时亦可改善关节炎症状;皮肤黏膜损害明显者可选用阿维A酯(etretinate)治疗,每日30~50mg口服,可抑制中性粒细胞趋化,调节免疫,使角化正常;皮肤黏膜脓溢性角化者则可予以氨苯砜口服,25mg每日3次,或50mg每日2次。但用上述药物均应定期监测肝、肾功能及血尿常规。

关节炎应注意休息,冷敷可缓解关节肿痛,轻者给予吲哚美辛或保泰松口服;重者可静脉滴注甲氨蝶呤;如多关节受累严重伴全身症状时,可口服泼尼松10~25mg/d,用药剂量取决于关节炎的严重程度,随着关节症状的好转,可递减药物剂量。有报道认为阿司匹林对多数RS病例的关节症状无效。物理治疗对恢复关节功能、减轻症状、防止肌肉萎缩有帮助。

对RS合并HIV感染者,应避免用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤和糖皮质激素等免疫抑制剂,可试用阿维A酯治疗。国外也有用阿维A酯加PUVA治疗有效的报道。

另有报道对阿维A酯和糖皮质激素疗效不佳的严重型复发性RS患者,用环孢素A 5mg/(kg·d)治疗获得良好的疗效。

雷公藤片或雷公藤多苷20mg每日3次,有抗炎和免疫抑制的作用,可以试用于治疗RS关节炎。中医对以关节炎为主的RS的辨证属湿热,治法为清热利湿止痛,包括当归、茵陈、苦参、葛根、苍术、知母、泽焊、黄柏、独活、川牛膝、威灵仙、防风等药物,配合治疗有一定疗效。

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