如何应用影像学手段(X线、CT)诊断机遇性肺感染?

由于种种原因削弱了机体的免疫和防御功能,平时对健康人群不易致病的低毒力病原体此时可引起肺部感染,这种感染称为机遇性肺部感染。导致机遇性肺部感染的原因有体液性和细胞性免疫功能的降低或不同程度破坏,如器官移植后采用免疫抑制疗法、恶性肿瘤的细胞毒性药物或(和)放射治疗、结缔组织病的长期大剂量激素治疗、免疫机制先天性和获得性缺损疾患、骨髓与其他造血系统异常的疾患、长期消耗性疾患(如恶病质状态)、严重糖尿病等情况。在这些情况下,正常存在于机体内非致病微生物可引起疾患;或在正常情况下不易受感染者:此时易被病菌乘虚而入,引起疾患。常见的机遇性肺部感染的各种微生物有细菌(革兰阴性杆菌、结核杆菌等)、病毒(巨细胞病毒、水痘病毒等)、真菌(曲霉菌、白色念珠菌、隐球菌、肺孢子菌、毛霉菌等)、原虫(弓形虫等)。机遇性肺部感染的X线诊断概括如下。

在上述患者中,如肺内出现发展迅速的新的病变,伴有明显的感染症状及征象,应想到机遇性肺部感染的可能性,需密切结合临床情况,及时明确疾病性质以便采取相应措施。

若X线表现为大叶性或节段性实变,则多见于细菌性感染。当实变区密度甚高,体积增大,如边缘处向外凸出或叶间裂隆起,应考虑到坏死性肺炎的可能性,此时多为革兰阴性菌所致,例如肺炎杆菌、大肠埃希菌。若在致病的节段性肺实变区域中,很快出现空洞,则常见于厌氧菌感染。

若肺内病变表现为多发的结节状阴影,且发展很快,或出现空洞,则常为霉菌感染,特别是曲霉菌。据报道,空气半月征——结节状浸润伴有中心坏死和周围新月状或环状空洞,对诊断侵袭性肺曲霉菌病具有高度提示性价值。本征为空洞内包含坏死组织及霉菌成分所形成,坏死的组织内均可见受累的血管,说明与肺梗死有关。因此,除曲霉菌外,其他易侵犯血管的病原菌也可能出现此征。

双肺弥漫性模糊不清的肺实质浸润,表现为多发的小结节或网状结节影,常由多种致病菌的混合感染所致,如肺孢子菌、弓形虫、巨细胞病毒、麻疹病毒或水痘病毒等。

肺的机遇性感染,尤其曲霉菌、毛霉菌可侵犯肺内血管壁,使血管闭塞,引起肺梗死。若临床出现肺梗死症状,X线上也出现相应的改变时,应及时做出诊断。

在诊断机遇性肺感染时要注意基础疾病。有些机遇性肺感染好发于一定条件下,出现在某些类型的患者中,如骨髓移植患者易患病毒感染。艾滋病患者易感染肺孢子菌肺炎。长期服用激素患者易得肺奴卡菌病。另外,还要与病变本身所引起肺改变或继发肺改变相鉴别,如恶性淋巴瘤的肺浸润,白血病肺浸润或肺出血。

CT在诊断机遇性肺感染中的作用在于:①早期发现病变;②更准确地估计病变受累的范围,③CT晕征——软组织结节周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕,对侵犯性肺曲霉菌病的早期诊断(较空气半月征出现早)有重要意义。此征亦可见于多种其他情况,如念珠菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、球孢子菌感染以及其他出血性结节(韦格肉芽肿、转移性血管肉瘤、Aaposi肉瘤等)。

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