乳腺癌筛查的报告与数据系统

描述乳腺钼靶的X线扫描结果是关乎X线显像质量的最终也是最富有争议性的一步。以前造成描述结果及交流困难的主要障碍就是缺乏一个关于影像形态描述方面的标准化语言。通过美国放射学会(ACR)的努力,以及各种临床学会包括美国外科医师学会和美国妇产科学会的支持,一个涉及多学科的委员会在20世纪90年代初建立,以解决在乳腺X线显像中令人不满意的或令人困惑的专业术语问题。这个委员会制定了乳腺影像报告与数据系统(the breast imaging reporting and data system, BI-RADS)。BI-RADS目的在于使乳腺报告标准化,减少结果中的困惑与模棱两可,并使得结果检索更为方便。还有一个附加章节,以澄清系统在应用中出现的问题。这个系统共分成3个部分:①乳腺影像学词典,举例说明所有乳腺影像形态,并给出专业术语,同时在判定这些形态是恶性或可能良性方面给出指导;②报告系统,提供了用于影像描述和报告的书写方法,并举例给出建议的格式;③后续结果检测,描述需要的最少数据,用于设计重要的审查手段,允许每位放射医师设计自己的乳腺影像描述。

在BI-RADS中有7种分级,包括所有原始和概要性的描述。0级是“评估不完全”,是指那些需要进一步证实的影像报告。在进一步证实或影像检查不再需要评价时,有6种最终分类:①阴性结果,这种结果不需要描述,建议患者定期随访(如每年1次)。②良性发现,这也是一种阴性结果。肯定的乳腺良性肿块(如纤维腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿及混合密度的错构瘤)、肯定的良性钙化(如环状钙化、边界清晰的短条状钙化、斑点钙化、稀疏大小较单一的圆点状钙化、多发分泌性钙化等)均属此类,乳房内淋巴结、血管钙化、植入体以及适合手术的结构扭曲等亦归为此类。这类患者也建议每年1次随访。③可能良性发现,是指那些有极低的恶性可能的发现(如<2%)。这并不是说介于良性与恶性之间的中间类型,而是说这种类型有很低的恶性可能。这种类型在6个月内做短期随访比做进一步的诊断检查更合适。描述医师、随访医师以及患者应保证可以坚持这样做,有少数患者因为忽视短期随访而导致严重后果。④可疑恶性,建议活检,是指比较明确的恶性可能。但是,这类包含的恶性范围较广(含相关恶性的可能),包括那些2%可能性的(即在钼靶划定的范围内,超声发现有低水平不均匀回声)极端,并且有95%的恶性可能划为第5级。因此,BI-RADS的第四版进一步将第4级划分为4A(低度恶性可能)、4B(中度恶性可能)和4C(考虑恶性,但不典型),使分类细化。⑤高度怀疑恶性,应该采取适当的措施。用于表达恶性状态。⑥明确恶性,即在治疗开始前有病理活检证实的恶性。BI-RADS的第四版于2003年发布,并扩展到超声和MRI的分级。

钼靶检查是控制乳腺癌发病的一个里程碑式的措施。筛查乳腺癌高危人群的决定是基于此疾病严重威胁女性健康及已知钼靶检查可以通过降低进展期的发病率来降低乳腺癌的致残率和死亡率。尽管在过去的20年中,在建立乳腺癌筛查和诊断的基础设施方面取得了巨大的成就,但乳腺癌筛查作为疾病控制策略的潜力仍然没有得到充分发挥。尽管多数40岁及以上的女性都有钼靶片,但多数女性并没有按照指南推荐的周期筛查。

通过复旦大学附属肿瘤医院在闵行区实施的筛查经验,笔者认为关键的问题是在我国欠发达地区是否需要实行乳腺癌筛查,以及单独CBE筛查是否值得推荐。而在发达地区,虽然乳腺癌发病率不及西方,但还是要采用积极的筛查措施,只是不能照搬西方的方法,而是要寻找适合中国人的乳腺癌筛查方案。

我国乳腺癌筛查和早期诊断起步较晚,有关的研究也不多。虽然乳腺癌早期诊断检测方法不断更新进步,然而,敏感度高的检测手段其特异度相对偏低,过高的假阳性率不可避免增加不必要的病理活检,也增加了患者焦虑情绪。因此,如何针对不同发病风险人群选择合适的早期诊断技术,尽可能提高乳腺癌筛查的成本效益比,仍然是面临的重要挑战。另外,不同地区不同级别的医疗单位具备的检查设备和专业人员的诊断水平也不尽相同,筛查的质量难以保证。获得的数据和结果差别较大,难以比较。目前,我国有关乳腺癌筛查的研究报道多为对某一人群进行一次筛查的结果,缺乏长期有计划的筛查研究资料,对乳腺癌筛查中的过度诊断、成本效益等问题缺乏深入的分析。因此,应该尽快规范我国乳腺癌筛查和早期诊断流程,如筛查人群的确定、筛查技术手段和模式选择、筛查频率和时间间隔、检查诊断人员需要的培训和资格的认定、如何保证筛查质量等,从而使筛查的成本效益比最大化。

(柳光宇 莫淼)

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