临床体格检查是早期发现乳腺癌的必不可少的环节。对于因发现“乳房肿块”而来医院的就诊者,一个有经验的医师所做的乳腺检查甚至比影像学检查更有参考价值,因为只有通过乳腺检查才能发现可疑病例和选择恰当的检查方法。如果缺少这一步骤,任何先进的检查设备都将无法发挥最大的效用。同时一名优秀的乳腺专科医师要树立临床早期乳腺癌的概念,因为此时乳腺癌的临床表现并不十分典型,在临床检查时不能以肿块作为诊断乳腺癌必不可少的首要体征,有些早期乳腺癌仅表现为腺体增厚、质地变硬、乳头溢液、乳头糜烂、乳头轻度回缩、皮肤轻度凹陷或水肿,以及绝经后出现乳腺疼痛等,需认真检查,防止漏诊。临床医师需掌握正确的乳腺体格检查方法及检查内容。
检查方法
体位:患者取端坐位,两臂自然下垂或置于膝上,充分显露双乳以利于两侧对比。应在明亮光线下检查,以免遗漏轻微的皮肤变化。对于肥大而下垂的乳房,坐位检查不够全面,尤其肿块较小且位于乳房深部,在坐位检查之后还应卧位检查。此时可在肩背部垫一枕头使胸部适当抬起,这样乳房可在比较平坦的情况下做检查,不易遗漏小肿块。
最佳时间:月经正常的妇女,月经来潮后的第9~11天是乳腺检查的最佳时间。此时雌激素对乳腺的影响最小,乳腺处于相对静止状态,容易发现病变。
检查内容
视诊
1.外形:首先应观察乳腺的发育情况,两侧乳房是否对称,大小是否相似。当两侧乳房不对称时应明确是发育异常或是其他原因。局限性隆起一般是肿瘤的临床表现之一;较浅的肿瘤由于局部浸润及牵拉皮肤可造成肿瘤表面局部凹陷;一侧乳腺的上移也有可能是乳腺上半部肿瘤的体征之一。
2.皮肤:观察皮肤有无发红、水肿、破溃、“橘皮样”变、静脉曲张等。一般乳房红肿多属炎性表现,但炎性乳腺癌也伴有皮肤发红及水肿,以乳晕周围和乳腺下方较常见。乳腺癌累及Cooper韧带使其缩短,造成肿瘤表面皮肤凹陷形成“酒窝征”;有时候纤维腺瘤或囊肿较大时,可挤压Cooper韧带,可引起皮肤扭曲、固定;慢性脓肿有时会因为病灶周围的炎症而与皮肤粘连,甚至可以出现皮肤水肿和“橘皮征”,而难以与乳腺癌相鉴别,此时可进行穿刺检查来明确诊断。
3.乳头:观察两侧乳头是否在同一水平上,乳头是否有回缩凹陷,乳头、乳晕有无糜烂、脱屑等。两侧乳头凹陷多为发育异常,单侧乳头回缩需查明原因。乳腺癌时乳头常被拉向病变一侧,进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷;某些慢性炎症会引起乳腺大导管周围的炎症,也可导致大导管的收缩和乳晕区水肿,从而表现为乳头凹陷;位于乳腺中央区域较大的纤维腺瘤或囊肿也会引起大导管的收缩,导致乳头凹陷。乳头表皮糜烂、脱屑应排除乳头湿疹样癌。
触诊
触诊前因详细询问有无人工植入物(如乳房假体、起搏器等)的植入史,以免将植入物误认为“乳房肿块”。触诊应按照先健侧后患侧的顺序检查乳腺。手法轻柔,切勿粗暴,以免增加患者的不适,避免漏诊误诊。
1.乳房触诊
(1)触诊方法:用指腹将乳腺组织轻按于胸壁上,按象限或顺时针方向做全面的扪诊,以免遗漏。要注意不能用手指抓捏乳腺,以免将正常的乳腺组织误认为肿块。对于下垂的大乳房,可以一手将其托起,另一手进行触诊或是取仰卧位进行检查。触诊检查范围要广泛,特别是乳晕周围和腋尾部要加以重视,防止遗漏。如果受检者存在副乳,副乳也应仔细检查,因为发生于乳腺的疾病同样也可发生于副乳。
(2)乳腺组织临床触诊分类
1)柔软型乳腺:由于乳腺腺体、小叶腺泡、结缔组织及脂肪均发育良好,分布均匀,乳房外形大多丰满挺拔,触之如水囊,柔软而富有弹性,常见于年轻女性或未婚、未哺乳者。此型乳房如有病变,极容易扪及,一般不容易漏诊。
2)颗粒型乳腺:相比前者,除了乳腺腺泡发育欠佳外,导管、小叶、结缔组织、脂肪大都正常,所以乳腺外形接近柔软型乳腺,触诊时浅表及中层柔软而有弹性,疏松而无阻力,但深层可触及多发的小颗粒结节,均匀地散在分布于整个乳房,光滑、质韧。此型乳腺亦较常见于年轻女性未育或未哺乳者。
3)软带型乳腺:此种乳腺多为乳腺小叶、腺泡退化萎缩,脂肪组织填充不佳,相对乳腺导管及周围结缔组织分布集中。乳房外形不饱满,多松弛下垂,触之欠柔软,韧性大而弹性差。此种类型乳腺如有小的结节病灶,容易隐蔽于腺体、结缔组织中,难于发现,容易造成漏诊。这种类型的乳腺常见于哺乳后的中年女性,尤其多见于体形瘦弱者,但与乳房大小不相关。
4)脂肪型乳腺:此型乳腺由于大部分乳腺组织已经退化,而被脂肪组织所替代,虽乳房外形仍显饱满,但触诊时可感觉到整体柔软度较差,而韧性较大。乳房中尤其是中央区乳晕下、外上象限腋尾部可触及较大的脂肪颗粒,分布不均匀,触之韧性大,较易与小囊肿、结节相混淆,检查时应仔细分辨。此型乳腺主要见于绝经后的老年女性。
(3)触诊的检查内容:发现乳腺肿块后,应注意肿块的部位、大小、质地、边界是否光滑、活动度如何。不同性质的肿块,因其生长方式及与周围组织关系不同,临床触诊的结果不一。一般说来,良性肿瘤如纤维腺瘤,因其常为膨胀性生长,与周围乳腺组织没有粘连,因此边界常较清晰,活动度大。而乳腺囊肿,虽然形状规则、界限清楚,但其与周围乳腺组织有融合,所以活动度中等。质地取决于囊内的张力:张力大时质地坚硬,需与乳腺癌相鉴别;张力小时质地柔软,易与正常乳腺组织相混淆。乳腺癌因呈浸润性生长,边界像蟹足样伸入周围乳腺组织,因此触诊常固定,而活动度差。但早期的良、恶性肿瘤触诊常难以区别。此时可以用手轻轻抬起整个乳房,增加乳腺皮肤的张力,如在病灶上方看到轻微的皮肤皱缩及牵拉所引起的小凹陷,这是早期乳腺癌的临床表现之一。但是临床检查常难以发现,有时需要多次检查才能发现这一征象。对于较大的肿块,还需要检查其与深部组织的关系。让患者两手叉腰,使胸肌处于收缩状态。如果肿瘤侵犯胸肌筋膜或者胸大肌时,胸肌收缩时患侧乳房抬高,活动受限;当前锯肌及肋间肌受累时,肿瘤就完全固定于胸壁而无法推动,此时肿瘤往往已属晚期。
还要重视乳头的检查。应注意检查乳头的活动度,乳头是否与肿物粘连或者固定,可轻轻牵拉双侧乳头,两侧进行对比。检查乳头有无溢液,应在乳晕及乳晕周边按顺时针方向进行触诊,有时病变位于乳头部输乳管内或溢液较少时,轻轻挤压乳头即可见溢液。如有乳头溢液,应查明溢液管口的部位,单管还是多管(多管需记录溢液管口的数目),溢液的性质(浆液性、血清样、乳汁样、血性还是暗褐色液等),并进行溢液涂片细胞学检查。必要时进行乳管镜检查,可以在直视下观察乳管内病变并可取材活检。
2.腋窝触诊
采取站立位或坐位。检查患者右侧腋窝时,检查者用右手托起患者的右臂,使胸大肌处于松弛状态,然后用左手触诊;检查患者左侧腋窝则用右手检查。检查要全面,勿遗漏,如触及肿大的淋巴结,应明确大小、质地、活动度及与周围组织的关系等。
3.锁骨上窝触诊
该区淋巴结肿大多出现于腋窝淋巴结已有肿大时,常见的部位是胸锁乳突肌锁骨头外侧缘处。检查时一般取坐位,检查者最好站在患者背后,让患者放松,从锁骨头开始向上、向外仔细检查。触诊要仔细,即使发现较小的淋巴结,如质地较硬,也有重要参考价值。
4.乳腺肿块触诊检查要点及描述
乳腺触诊时,须区分正常腺体、增厚腺体及乳腺肿块3种情况。正常乳腺的腺体触诊较韧,具有一定的厚度,有时有结节感,但呈全乳均匀分布。增厚腺体是指局限性腺体较正常乳腺组织增厚,范围可大可小,但不是全乳分布;一般呈片状,边界不清楚,常呈多结节状。乳腺肿块多为局限性、单结节,少数可以多结节,但均有可测量的边界。
(1)部位:如发现肿块或异常,应首先明确部位,按内上、外上、内下、外下象限及中央(乳头乳晕部)5个区,或按以乳头为中心的钟表盘面加以详细描述。记录肿块位置,最好绘图加以说明。如非中央区的肿块,应注明距乳头的距离。如肿块位于乳腺边缘(如胸骨旁、锁骨下、胸大肌外缘、肋弓等处),应附加说明。如肿块位于腋窝处,应注意与副乳相鉴别。副乳一般发生于腋窝近腋前线处的皮下,通常与皮肤粘连。副乳也有发生癌变的可能。如发现单一的腋窝肿块而乳腺正常,排除肺部肿瘤等所致的腋窝淋巴结转移后,应考虑有副乳腺癌的可能。
(2)形状:应对肿块的形状加以描述,如球状、片状、结节状或是不规则形等。
(3)大小:可测量的肿块最好测量3个最大径,首先测量2个互相垂直的最长径,然后再测量其厚度。对于不能测量边界的片状增厚,应记录其所在的区域及大概的范围。
(4)个数:肿块是单发还是多发,如是多发,应明确个数,并分别记录其所在的部位及大小,并绘图加以说明。
(5)质地:以乳腺本体组织的硬度为参考标准,以“软”、“硬”、“韧”或“囊性”加以描述。
(6)活动度:乳腺肿瘤的活动度是衡量肿瘤与乳腺周围组织(如胸肌、皮肤等)的关系。用“活动佳”、“活动欠佳”及“固定”加以描述。检查肿瘤是否与胸肌筋膜粘连:可嘱患者用力叉腰,使胸大肌收缩。如叉腰后肿块活动度减小说明已发生粘连,失去活动性则说明已有胸大肌筋膜或胸大肌受累,胸肌松弛下肿瘤固定说明胸壁已受侵犯。
(7)表面皮肤:需检查肿块与表面皮肤有无粘连,可用拇指和示指相对凑近肿块表面皮肤,如出现酒窝状凹陷则表明已有粘连。
(邓甬川 何海飞)