淋病的病因、诊断及治疗参考

淋病(gonorrhea)是由淋病奈瑟菌(NG)所致的泌尿生殖系统化脓性炎性疾病。主要通过性交传染,也可经血行播散引起菌血症、关节炎、心内膜炎、脑膜炎、肝炎,甚至造成不育、失明等,偶尔也可通过由淋病奈瑟菌污染的衣物等间接传染。在全世界范围内,淋病依然是公共健康领域的主要难题。

流行病学

行病学的调查结果显示,淋病一直是性传播疾病中最常见、且为排列第一位的疾病。淋病的分布呈全球性,但主要分布于人口密集的发展中国家。淋病奈瑟菌感染与年龄、性别、种族、受教育程度、性行为方式和机体免疫力有关,也受社会、文化和经济等因素影响。淋病发病率在男性中最高,尤以性活跃者、青少年、贫民、黑人、受教育较少者、未婚者最常见,而以妇女带菌率最高。新中国成立前,淋病的流行十分严重,到20世纪60年代中期,淋病在我国基本消灭。但在20世纪80年代,淋病又重新传入我国,从沿海城市向内陆城市蔓延,而且发病率增长很快。

人是淋病奈瑟菌的唯一天然宿主,淋病患者是传播淋病的主要传染源,淋病主要通过不洁性交而传染,但也可以经非性接触途径传播,如通过污染的衣裤、床上用品、卫生洁具等间接感染。新生儿淋菌性眼炎多通过患淋病母亲产道感染引起。妊娠妇女患淋病,可以引起羊膜腔内感染,波及胎儿致宫内感染,此外还可以通过医务人员的手和医疗器械引起医源性感染,轻症或无症状的淋病患者也是重要的传染源。

病因

淋病是由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖道化脓性感染,也是我国近期流行的性病中发病率较高的性传播疾病。淋病奈瑟菌最初侵入非角化上皮,多为泌尿生殖道上皮,也可见于直肠、口咽和结膜等部位。几乎皆由性接触或围生期传播,早期感染一般仅限于最初接触处,如阴茎、龟头,若未能及时诊断和治疗,可发生并发症,如输卵管炎、附睾炎等生殖系统上行感染,而菌血症也较常见。

发病机制

淋病的病原体是淋病奈瑟菌,是一种革兰染色阴性的双球菌。人类对淋病奈瑟菌的感染无天然抵抗力,感染后免疫不持久,可发生再感染和慢性感染。

淋病奈瑟菌经感染的男性一次性交传染给女性的可能性为50%~90%,女性传染给男性的可能性为5%~22%。男女之间的明显差异可能部分是由于感染的精液在阴道内潴留所致。

淋病奈瑟菌主要侵犯黏膜,尤其对单层柱状上皮和移行上皮细胞(如前尿道、宫颈、后尿道、膀胱黏膜)所形成的黏膜有亲和力。因此,感染后淋病奈瑟菌首先侵入男性前尿道或宫颈黏膜等处,淋病奈瑟菌借助其菌毛、不透明蛋白黏附到柱状上皮细胞的表面进行繁殖。淋病奈瑟菌经黏附作用后,即被柱状上皮细胞吞饮而进入细胞内大量繁殖,导致细胞的损伤和崩解,淋病奈瑟菌遂被排至黏膜下层,通过其内毒素、脂寡糖与补体、IgM等的协同作用,在该处引起炎症反应,多核白细胞浸润,黏膜糜烂、脱落,形成典型的尿道脓性分泌物。若不及时治疗,淋病奈瑟菌可进入后尿道或宫颈,向上蔓延导致泌尿生殖道和附近器官炎症,如尿道旁腺炎、尿道球腺炎、前列腺炎、精囊炎、子宫内膜炎、输卵管炎等,严重者可经血行播散至全身。

诊断

临床表现

淋病奈瑟菌感染引起的临床表现取决于感染的程度,机体的敏感性,细菌的毒力,感染部位及感染时间的长短。淋病主要发生于性活跃的中青年人群。男性潜伏期一般为2~10天,平均3~5天,身体虚弱、性生活过度、酗酒者潜伏期可缩短,应用抗生素者可延长。感染后,部分患者(尤其是男性)出现明显的临床表现,5%~20%男性患者和60%女性患者无明显临床表现,需经医生检查才能发现,称作无表现淋病。

一、无并发症淋病

  1. 男性尿道感染:急性淋菌性尿道炎(acute gonococcal urethritis):潜伏期为1~14天,多为2~5天。主要症状为尿道可见异常分泌物或排尿困难。首发表现为尿频、尿急、尿痛,很快尿道口红肿、溢脓,开始为浆液性分泌物,渐为黄色黏稠脓性或血性分泌物,清晨起床后分泌物量多;包皮过长者可引起包皮炎、包皮龟头炎,甚至可并发嵌顿包茎,严重者尿道黏膜水肿;腹股沟淋巴结红肿疼痛甚至化脓;后尿道受累时可出现终末血尿、血精、会阴部轻度坠胀等,夜间常有阴茎痛性勃起;可伴有发热(38℃)、全身不适、食欲缺乏等。病情第1周最严重,若不治疗,持续3~5周后症状逐渐减轻或消失。少数患者症状和体征始终不明显。由于有效抗生素的应用,临床上急性淋菌性尿道炎转为慢性已是十分罕见。
  2. 女性泌尿生殖道感染:有淋菌性宫颈炎、淋菌性尿道炎、淋菌性尿道旁腺炎、淋菌性前庭大腺炎、女童淋病等。
  3. 淋菌性肛门直肠炎(gonococcal anorectitis):主要见于男性同性恋,占40%,而女性可由宫颈感染的分泌物经阴道排出时直接感染肛门直肠所致。轻者可仅有轻度瘙痒、烧灼感,常有黏液样脓性分泌物排出,偶见出血或疼痛不适;重者可出现里急后重感,脓血便,肛管黏膜充血,脓性分泌物,淋病奈瑟菌培养阳性。少数患者可无表现。
  4. 淋菌性咽炎(gonococcal pharyngitis):主要见于用口腔和生殖器接触者。有咽干不适、咽痛、急性咽炎、急性扁桃体炎等表现,偶伴发热和颈淋巴结肿大。症状一般10~12周自行消失。90%以上咽部感染患者可无明显的症状,淋菌性咽炎作为感染源有引起播散性淋病奈瑟菌感染的危险。
  5. 淋菌性结膜炎(gonococcal conjunctivitis):成人少见。且多因自我接种或接触被分泌物污染的物品所感染,多为单侧;新生儿多为经母亲产道时受传染,多为双侧。可出现眼结膜充血、水肿、眼睑明显红肿,有较多脓性分泌物;角膜受感染后呈混浊、浸润,可发生溃疡、穿孔,甚至导致失明。
  6. 皮肤原发感染:一般表现为生殖器、会阴、下肢近端及手指的局部性溃疡。原发性淋病奈瑟菌感染与原有损害的继发性淋病奈瑟菌感染无法区别。

二、有并发症淋病

  1. 男性局部并发症:男性患者由于误诊误治,导致感染进一步发展并蔓延至后尿道,引起后尿道炎、前列腺炎,也常并发精囊炎、附睾炎、尿道球腺炎和包皮腺炎等;炎症反复发作形成瘢痕后可引起尿道狭窄,部分发生输精管狭窄或梗阻,也可继发不育。
  2. 女性局部并发症:女 性淋病的主要并发症为淋菌性盆腔炎,包括急性输卵管炎、子宫内膜炎、继发性输卵管卵巢脓肿及破裂后所致的盆腔脓肿、腹膜炎等;误诊误治者很容易进一步发展为盆腔及附件感染,反复发作造成输卵管狭窄或闭塞,可引起异位妊娠或不孕、腹痛,甚至危及生命。

三、播散性淋病

播散性淋病是由于淋病奈瑟菌通过血行播散到全身,出现较严重的全身感染。潜伏期通常为7~30天,患者中约2/3是妇女,多在月经开始的几天和妊娠中后期发生。发病率为淋病患者的1%左右。引起播散性淋病的菌株多为AHU-营养型,该菌株对正常人血清具有稳定的抵抗力。另外正常人血清中有对淋病奈瑟菌脂多糖的IgM抗体,在补体的协助下,对大多数淋菌是有杀菌作用,缺乏C5、C6、C7、C8、C9等补体成分的患者很容易患淋病奈瑟菌性败血症或淋病奈瑟菌性脑膜炎。

  1. 淋病奈瑟菌性菌血症(gonococcemia):患者开始发热,体温可高达40℃,但通常是在38~40℃,伴全身不适、食欲缺乏。此阶段可出现循环免疫复合物,全身症状在1周内缓解。患者病后48小时血培养阳性率逐渐减少。
  2. 淋病奈瑟菌性关节炎(gonococcal arthritis)或淋病奈瑟菌性腱鞘炎(gonococcal tenosynovitis):关节肿胀、疼痛,为一个或数个化脓性关节炎,多关节炎占30%~40%。一般不对称,很少累及髋、肩和脊柱关节。受累关节常伴有腱鞘炎,血清及关节液中可检出免疫复合物。
  3. 淋病奈瑟菌性皮炎(gonococcal dermatitis):少数患者可出现红斑、丘疹、瘀斑等,有部分患者发生出血性或坏死性皮肤损害,在皮损处,用荧光免疫染色可查到淋病奈瑟菌或培养有淋病奈瑟菌生长,PCR检测淋病奈瑟菌DNA阳性。
  4. 淋病奈瑟菌性心内膜炎(gonococcal endocarditis):抗生素使用前,淋病奈瑟菌是心内膜炎的主要病原体,目前淋病奈瑟菌性心内膜炎几乎见不到。淋病奈瑟菌性心内膜炎是淋病奈瑟菌性菌血症的罕见并发症,见于1%~3%的播散性淋病病例。
  5. 淋病奈瑟菌性脑膜炎(gonococcal meningitis):十分罕见。可伴有关节炎和典型皮疹,以区分脑膜炎球菌性脑膜炎。

诊断

淋病必须根据病史、体检和实验室检查结果进行综合分析,慎重做出诊断。

一、接触史

有婚外或婚前性行为、性伴感染史或与淋病患者共用物品史,或新生儿的母亲有淋病史等。淋病潜伏期1~10天,平均3~5天。

二、临床表现

  1. 男性:尿痛、尿道口红肿、溢脓,可伴有尿频、尿急及全身不适。
  2. 女性:白带增多、脓性;有腰痛、下腹痛、子宫颈红肿、宫颈口糜烂、脓性分泌物。前庭大腺部位可发生红肿及疼痛。可有较轻的尿急、尿频、尿痛、尿道口红肿及脓性分泌物。幼女可有外阴阴道炎、外阴及肛门周围皮肤黏膜红肿,阴道溢脓。
  3. 并发症:男性可出现前列腺炎、精囊炎、附睾炎、尿道狭窄;女性可出现输卵管炎、盆腔炎;严重时发生播散性感染,表现为寒战、高热、皮疹、关节炎、心包炎、心内膜炎等全身症状。
  4. 其他部位淋病:①淋菌性眼结膜炎:结膜充血水肿,有大量脓性分泌物。新生儿淋菌性结膜炎大部分是分娩时经患淋病的母亲产道所感染,多为双侧。成人结膜炎常是患者自身或性伴的泌尿生殖道淋病奈瑟菌感染的分泌物,通过手指或毛巾等污染眼睛被感染,多为单侧。②淋菌性咽炎和直肠淋病:多为与淋病患者有口交或肛交行为而感染。

三、实验室检查

  1. 涂片:取尿道或宫颈脓性分泌物涂片作革兰染色,镜下可见大量多形核白细胞。多个多形核白细胞内可见数量多少不等的革兰阴性双球菌。此法对女性患者检出率低,可有假阴性,必要时应做培养。
  2. 培养:标本在选择性培养基上培养,可出现典型菌落。氧化酶实验阳性。取典型菌落做细菌涂片可见到革兰阴性双球菌。
  3. 抗原的检测:应用酶联免疫测定法检测淋病奈瑟菌抗原在男性诊断中的敏感性和特异性与革兰染色相近,但对宫颈拭子的敏感性较低。
  4. 基因诊断:连接酶链反应(ligase chain reaction,LCR)和聚合酶链反应(polymerase chain rection,PCR)对宫颈、尿道和男女性尿液标本中淋病奈瑟菌的检测都有非常高的敏感性和特异性。对于自我采样的阴道口拭子或棉塞所采集的标本也可以用该方法检测。

如标本取自生殖器以外部位、儿童或在法医学上有重要意义时,则必须对培养的菌株经糖发酵实验,荧光抗体实验进一步鉴定确证。

鉴别诊断

淋病需与下列疾病鉴别:

  1. 非淋菌性尿道炎:潜伏期较长,为7~21天,尿道分泌物较少或没有,为浆液性或黏液性分泌物,稀薄,症状轻微,仅有尿道刺痒、烧灼或不适感,无全身症状,其病原体主要为沙眼衣原体,解脲支原体。
  2. 念珠菌性阴道炎:临床表现为大小阴唇充血、肿胀、瘙痒明显或伴有烧灼感,白带增多,可为黏稠奶酪样或伴有豆渣样物质从阴道排出,阴道黏膜充血水肿,可见白色假膜和脱落后红斑。分泌物镜检可见真菌菌丝和孢子,培养为白念珠菌。
  3. 滴虫性阴道炎:主要临床症状为阴道瘙痒,白带增多,分泌物多呈泡沫状,稍带绿色,有时为脓性或血性。阴道黏膜和宫颈充血水肿,有出血点呈特征性草莓状外观。分泌物中可查出滴虫。
  4. 细菌性阴道炎:白带增多,呈灰色,均匀一致,pH增高,有鱼腥味。自觉症状可与淋病相同,局部可有充血、水肿、黏膜外翻,常见局部及邻近部位的化脓性炎症病灶。涂片可见乳酸杆菌减少,革兰阴性菌增多。

治疗

应遵循及时、足量、规则用药的原则,根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴侣如有感染应同时接受治疗。治疗后应进行随访。

近20年来,随着淋病奈瑟菌对抗生素敏感性的转变和淋病奈瑟菌耐药性的增加,淋病的治疗越来越困难,治疗淋病的推荐方案也不断地被修改。因淋病奈瑟菌耐药菌株的流行与分布在世界各地不均一,各国治疗淋病的方案也不尽相同。目前美国疾病控制中心、世界卫生组织和我国卫计委推荐的淋病治疗方案如下表。临床医师在处理具体患者时对淋病治疗药物的选择应着重于临床疗效、患者的可接受性及毒副作用。抗生素治疗淋病有效的最低标准是治疗无并发症,肛门生殖器淋病奈瑟菌感染的治愈率达95%以上。因此,淋病奈瑟菌分离株的体外抗生素敏感性、抗生素的药代动力学特性、药物价格、应用方法、患者的年龄、是否妊娠、过去有无药物反应均应有所考虑。

一、无并发症淋病治疗方案

无并发症淋病推荐治疗方案

无并发症淋病推荐治疗方案

*替代方案

注:喹诺酮不应用于治疗在亚洲或太平洋包括夏威夷获得的感染。此外,对于在加利福尼亚和喹诺酮耐药性增高的其他地区所获得的感染,使用喹诺酮治疗可能也不适宜

二、有并发症淋病

①菌血症和关节炎:头孢曲松50mg/kg(最大量1g),每日1次,连用7日。②脑膜炎:头孢曲松50mg/kg(最大量2g),每日1次,连用10~14日。体重≥45kg儿童按成人剂量用药。③直肠炎和咽炎:选用头孢曲松。对β-内酰胺类过敏的儿童,选用大观霉素。应检测患儿是否存在梅毒和沙眼衣原体混合感染。泌尿生殖器外淋病如淋菌性肛门直肠炎、淋菌性咽炎按无并发症淋病治疗;播散性淋病和新生儿淋菌性结膜炎按有并发症淋病治疗。

同时治疗可能存在的沙眼衣原体感染选择以下方案之一:①红霉素500mg,口服,每日4次,共7日。②红霉素250mg,口服,每日4次,共14日。对于恶心、呕吐重者:红霉素500mg,口服,每日2次,共14日。③阿莫西林500mg,口服,每日3次,共7日。

三、治愈标准

治疗结束后两周内,在无性病接触史情况下,符合如下标准为治愈:①症状和体征全部消失。②在治疗结束后4~8天从患病部位取材,做涂片和培养均阴性。

预防

一级预防:即预防淋病。提倡行为学改变以降低获得或传播感染的危险性,如推迟首次性交年龄,减少性伴数,慎重选择性伴侣,使用屏障避孕等。

二级预防:检出和治疗淋病。不让其传播给性伴侣;检出和治疗受感染患者。由于无症状感染者存在,因此需要积极主动筛查和对接触者追踪。

三级预防:预防感染者发生并发症。需要筛检和治疗无症状感染者;治疗男性感染者的性伴侣;识别可疑临床表现并采用适当的诊断实验及治疗手段。

在社区开展有效的宣传,使公众知晓淋病的传播途径及临床表现。提高全民族对性传播疾病危害的认识,控制成人淋病的发生是预防未成年人淋病的关键。普及性知识、性病防治知识、性道德的教育以及对中、小学生早期相关知识的普及迫在眉睫。未成年人的衣物洗涤用具及浴盆等应单独使用。

为预防新生儿发生淋菌性眼炎,应在出生后1小时内用抗生素或硝酸银眼药水滴眼。推荐应用:1%硝酸银眼药水或1%四环素眼药膏,或0.5%红霉素眼药膏点眼1次。

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