淋病:病因、症状、诊断与治疗研究

淋病(Gonorrhea)是由革兰阴性双球菌——淋病奈瑟菌(Neisseria gonorrhoeae)引起的细菌感染,人类是惟一的自然宿主,常通过性活动感染。

男性通常表现为急性尿道炎,女性为宫颈炎,可以无症状。泌尿生殖系统的其他器官、直肠、咽部和眼也可感染。偶尔发生菌血症,常伴有关节痛和皮疹,感染的关节或其他病灶发生。虽然有好的治疗方法,但此病仍然是重要的公共卫生问题,可造成很多女性不育。

病因及发病机制

淋病奈瑟菌(以下简称淋球菌)为革兰阴性双球菌,外形卵圆或豆状,长0.6~0.8μm,宽0.5μm,相邻面扁平或稍凹陷,常成队排列。此菌性娇嫩,适宜在潮湿、35~36℃、含2.5%~5%二氧化碳的环境中生长。在完全干燥的条件下1~2小时就能死亡。39℃时能存活13个小时,42℃时15分钟,50℃时5分钟,100℃时立即死亡。但在潮湿毛巾中可存活10~24小时。各种消毒剂均能杀死淋球菌,该菌对黏膜杀菌剂,如硝酸银特别敏感,1:4000硝酸银溶液可使脓液中的淋球菌在2分钟内死亡。

淋球菌的结构与其他细菌相同,由细胞核、细胞质、细胞膜与细胞壁(合称细胞外壳)构成。细胞外壳是具有细菌毒力的最重要结构,可与宿主黏膜发生反应,在淋病发病中起关键作用。细菌膜包被细胞质,具有合成细胞壁外膜蛋白许多成分的功能。细胞壁由黏肽层和外膜组成。黏肽层在细胞外壳的中间,由一系列糖和氨基酸连接在一起成为坚固的网状结构,能保持淋球菌结构的完整。外膜暴露于环境,其主要成分为膜蛋白、脂多糖和菌毛。膜蛋白可分为蛋白Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ。蛋白I为主要蛋白,占外膜蛋白的60%。不同菌株的蛋白不同,抗原性也不同。蛋白Ⅱ能使淋球菌与宿主上皮、白细胞相互结合。蛋白与蛋白复合物在外膜形成孔道,使水溶性营养物质和其他对细菌代谢重要的物质通过孔道进入细菌内。

外膜结构中的脂多糖为淋球菌的内毒素,它在人体的黏膜下与体内补体协同引起炎症反应,使上皮细胞坏死脱落,与中性粒细胞形成脓液。

从外膜表面伸出的菌毛是由10000个相同的蛋白亚单位(菌毛蛋白)组成的单丝状结构,具抗原性。菌毛蛋白分子一端的氨基酸序列具疏水性,推测此部分的作用是嵌入和连接其他菌毛蛋白分子形成菌毛,而菌毛蛋白分子的另一端(羧基端),由于其氨基酸序列在各菌株间有很大差别,可能引起不同菌株菌毛的抗原性不同。菌毛在淋球菌致病中有很大意义,有人报道有菌毛的淋球菌比无菌毛的淋球菌更易黏附到宫颈和输卵管的黏膜细胞,以及人的精子和红细胞。

目前已了解淋球菌有黏附宿主黏膜的特性,尤其是对黏膜的柱状细胞。淋球菌进入人尿道或宫颈后,细胞的菌毛、外膜蛋白Ⅱ迅速使淋球菌黏附于上皮细胞,淋球菌被上皮细胞吞噬,并在其中增殖。上皮细胞受到损伤,发生溶解,将淋球菌释放到黏膜下层,通过脂多糖内毒素与宿主补体协同作用,造成局部炎症反应。1~2日后炎症加重,黏膜广泛水肿,白细胞聚集,上皮细胞坏死脱落,出现大量脓液。泌尿生殖道的腺管及陷窝可受淋球菌侵犯,炎症严重时腺管开口被阻塞,可形成脓肿。淋球菌上行蔓延时,男性可并发前列腺、精囊、输精管及附睾的炎症;女性可并发子宫内膜、输卵管及盆腔腹膜的炎症。炎症消退后黏膜组织由结缔组织所替代。炎症反复发作,结缔组织纤维化可导致管道狭窄,如男性尿道狭窄、输精管阻塞及女性输卵管阻塞,后者可产生不育和宫外孕。淋球菌也可进入血行,引起败血症及播散性淋病。

临床症状

成人男性和女性淋病的症状、体征、并发症和自然史很不同,一般来说,男性淋病多是有症状的,而女性淋病常无症状。

成人男性淋病

健康人和淋病感染者一次性接触后,大约有25%发生淋病。估计85%的男性患者发生急性尿道炎,即性接触后2~10日,尿道口红肿、刺痒、尿痛,发生排尿困难,以及尿道黄色脓性分泌物,常封住尿道口呈“糊口”现象。少数病例有微热及疲乏症状,两侧腹股沟淋巴结亦可受到感染而引起红肿疼痛,甚至化脓。一些患者症状轻微或无症状,因此可能没有去求医,成为继续传播淋病的来源。经过几天到几周,未治疗的有症状淋病患者的症状也渐平息。但也可发生局部的并发症,如包皮腺炎、尿道球腺炎等,上行蔓延可造成附睾炎、精囊炎和前列腺炎。此时,检查前列腺均匀肿大,有压痛。患附睾炎时,附睾肿大和触痛。输精管阻塞可导致不育,但少见。肛门直肠和咽部的淋球菌感染多无症状,培养的淋球菌阳性率和被动肛交、口交相关。

男性淋病,急性尿道炎 尿道口红肿,有大量黄色脓液排出

男性淋病,急性尿道炎 尿道口红肿,有大量黄色脓液排出

成人女性淋病

当健康女性暴露于感染的男性,超过半数可以发生淋病。一旦感染,几天到几周内可以发生淋菌性宫颈内膜炎的特异性症状和体征(20%~40%);或者非特异的症状,如排尿困难、阴道分泌物增加;或者不正常出血(20%~30%)。与男性淋病患者相比,80%的女性患者症状轻微或无症状,常不去治疗,她们成为长期携带者,继续传播感染。因此,如果怀疑有淋病,或病人为淋病的接触者,尽管没有症状和体征可以诊断,仍应当做宫颈内、尿道、直肠和咽部培养检查。

女性淋病 尿道症状不明显,常表现为淋菌性宫颈炎,脓性白带增多

女性淋病 尿道症状不明显,常表现为淋菌性宫颈炎,脓性白带增多

盆腔炎(pelvic inflammatory disease,PID)是淋球菌感染最重要的并发症,PID是宫颈内膜感染上行蔓延的结果,造成子宫内膜炎,和(或)输卵管炎,和(或)盆腔腹膜炎。临床表现从有轻压腹痛到严重发热的腹痛、有附件团块的剧烈压痛。及早诊断和积极治疗是必要的,因为常可发生不育、宫外孕和慢性盆腔痛等并发症。目前更加认识到,静止或无症状的PID也可造成不良的生殖后遗症。研究表明,输卵管炎发作1次可造成11%不育,发作2次25%不育,发作3次以上53%不育。盆腔炎患者发生宫外孕的几率是非盆腔炎患者的7~10倍。除淋球菌外,还有其他几种微生物可造成PID。

幼女淋病

幼女阴道上皮发育不完全,由柱状上皮组成,上皮细胞缺乏糖原,阴道内缺乏乳酸杆菌,不能保持阴道内应有的酸度(pH=4.5),因此较易受淋球菌侵犯,引起外阴阴道炎。阴道排出脓性分泌物,外阴及肛门周围黏膜皮肤发生红肿、破溃、疼痛;严重时可感染直肠,引起淋菌性直肠炎。但与成人不同,幼女子宫及宫颈发育不全,淋球菌不易侵入。

幼女淋菌性阴道炎 因为幼儿阴道由柱状上皮所包围,极易被淋病双球菌感染,表现为阴部红肿,阴道及尿道有大量脓性分泌物排出

上图:幼女淋菌性阴道炎 因为幼儿阴道由柱状上皮所包围,极易被淋病双球菌感染,表现为阴部红肿,阴道及尿道有大量脓性分泌物排出

淋球菌结膜炎

新生儿结膜炎大部分是经患淋病的母亲产道时感染的,在生后4~21日出现症状,多为双侧。成人结膜炎常是患者自身或其性伴泌尿生殖道淋球菌感染的分泌物通过手指或毛巾等污染眼部而引起,多为单侧。结膜炎表现为眼结合膜充血水肿,脓性分泌物增多。严重时可致角膜炎,角膜呈云雾状,可发生溃疡、穿孔,导致失明。

右眼淋菌性结膜炎 结膜充血发红,眼睑水肿,多量脓性分泌物

右眼淋菌性结膜炎 结膜充血发红,眼睑水肿,多量脓性分泌物

左眼淋菌性结膜炎 有脓性分泌物

左眼淋菌性结膜炎 有脓性分泌物

淋菌性咽炎与直肠炎、皮肤感染

咽炎与直肠炎

由于男性同性恋以及性行为系肛门或口与生殖器接触,临床上直肠与咽部淋病增加。但多数患者无症状,少数咽炎患者有轻微的咽痛,也可发生扁桃体炎。直肠炎者肛门烧灼、瘙痒或有里急后重感。检查上述部位,可见黏膜充血、肿胀并有脓性分泌物。

皮肤感染

因淋球菌对鳞状上皮不易感,原发性淋菌性皮肤感染虽有报道,但少见。此种感染大多由尿道分泌物污染所致,如在龟头、冠状沟、下肢近端、手指等处发生小脓疱或溃疡。另外,曾有阴茎腹侧中线部位发生淋球菌感染而无尿道炎的报道。

播散性淋球菌感染

播散性淋球菌感染(disseminated gonoccocal infection,DGI)据估计,有1%~3%淋病患者淋球菌进入血行,形成淋球菌菌血症。淋球菌菌血症开始通常发生于妇女经期和妊娠期。在男性,DGI则最常见于无症状感染。发热、寒战、多关节疼痛、关节炎和腱鞘炎常见。DGI早期皮肤表现有特征,典型皮肤损害数目很少,集中在四肢,常是肢端、关节周围,损害为淤点或丘疹,演变为红斑基础上的水疱或脓疱,可以成为出血性的,有时表现为出血性大疱。必须及时诊断和治疗,延迟可造成症状明显的化脓性关节炎,破坏关节。虽然有心内膜炎和脑膜炎的报道,但这是很少见的并发症。相反,关节炎和皮肤损害常并发于DGI。DGI病征有特点,单靠临床表现即可推测诊断,此病征曾称为关节炎-皮炎病征。

诊断及鉴别

诊断淋病时,应考虑到当地该病的流行情况,依据病史、临床表现和实验室检查结果作出评价。患者的性生活史、有无非婚性行为、性伴人数、性接触的频度、患者及其性伴是否患过性病,以及此次患病的潜伏期是否符合淋病规律等,对淋病诊断有很高的参考价值。在间接传播方面,注意与淋病患者共用物品史,新生儿患者的母亲有无淋病史。临床表现应符合上述淋病的各种症状和体征,以及实验室得出阳性结果方能确诊。

直接涂片检查

对未经治疗的男性急性尿道炎患者有诊断价值,尿道分泌物涂片白细胞内革兰染色阴性的肾形双球菌,阳性率可达95%以上,女性宫颈分泌物涂片阳性率为50%~60%。另外,男性前列腺液、关节腔液、咽部分泌物虽可涂片,但发现的淋球菌阳性率尚难统计,而且对奈瑟菌属不同菌种还需要鉴别,特别是咽部,如与脑膜炎球菌鉴别。

淋球菌培养

为诊断淋病的重要依据,适用于:

  1. 临床症状轻或不明显的男女患者;
  2. 临床表现可疑,涂片检查不典型(包括细菌在细胞外)或阴性的病例;
  3. 临床诊断符合,需要测定药物敏感情况以便治疗的患者。

淋球菌培养基需用选择培养基如Thayer-Martin培养基(含有万古霉素、多黏菌素和制霉菌素等可抑制寄生微生物的生长)。将标本接种到培养基后,置于富含二氧化碳的环境中35℃孵育24~48小时,可观察到典型的菌落生长,然后进行鉴定。刮取少许单个菌落做涂片,革兰染色检查细菌形态,在菌落上滴加氧化酶试剂(0.5%~1%新鲜配制的盐酸二甲基对苯二胺溶液),菌落的颜色被染成红色、紫色,直到变成黑色。至此,可根据菌落的形态、菌形和氧化酶试验的结果作出判断;必要时还可进行糖发酵试验进一步确定。

培养方法通常作为“金标准”,即目前临床应用的敏感性和特异性都最高的标准方法,与涂片比较见下表。

诊断淋病涂片革兰染色与培养的敏感性和特异性

诊断淋病涂片革兰染色与培养的敏感性和特异性

一般假定“金标准”的敏感性和特异性为100%,即没有假阴性和假阳性,但实际上,如培养时实验室操作技术正确(无交叉污染),则不会有假阳性反应,但由于某些淋球菌对培养基中的抗生素(如万古霉素)敏感而未生长,以及取材问题(患者有淋球菌而有时未取到),培养可以发生假阴性(此时要和涂片结果对照),所以泌尿生殖道取材做培养的敏感性为96%~100%。

药敏试验

常用纸片扩散法,将涂有各种药物的纸片放在培养基上,观察抑菌圈大小判定药物的敏感度。琼脂稀释法是目前测定淋球菌对药物敏感度最为准确的方法,具体做法是将淋球菌接种于不同药物及其不同浓度的琼脂平皿上,观察被抑制和生长情况,判定结果,可测定淋球菌对某一种药物的最小抑菌浓度(MIC)。另外,还有青霉素琼脂法,原理是某些淋球菌菌株获得耐药质粒后产生β-内酰胺酶(该酶能分解青霉素),使培养基的pH降低,培养基的颜色发生改变,从而可确定产青霉素酶淋球菌(PPNG)耐药菌株的存在。

其他方法

由于培养淋球菌生长至少需要24小时,有些菌可能不生长或被错误鉴定,因此研究了其他方法,如酶免疫法检测抗原、DNA杂交技术和非扩增DNA探针技术等。这些方法的优点是快速,由于运输原因或其他问题无法培养时可以采用。特别是聚合酶链式反应(PCR)技术对淋球菌检测有极高的敏感性和特异性,但要求操作的条件高,有可能出现假阳性的问题。

在淋病的临床表现中,应注意与非特异性泌尿生殖道感染的鉴别,特别是与性传播的非淋菌性尿道炎的鉴别(下表)。

淋病与非淋菌性尿道炎的鉴别

淋病与非淋菌性尿道炎的鉴别

但尿道炎的表现并不典型,加上不具备实验室的诊断条件时,难以区别上述尿道炎的不同。鉴于非淋菌性尿道炎的发病有增长的趋势,淋病同时患有非淋菌性尿道炎的比例也在增加,为了快速解除患者的病痛,消除其传染性,世界卫生组织推荐病征处理方法,即在性病流行地区,只根据尿道不适和分泌物增加的病征,一次即给予淋病和沙眼衣原体感染两种性病的处理。

预防及治疗

预防

首先要进行社会一级预防,加强性病防治宣传教育,提倡洁身自爱,不搞性乱。早期发现病人及时给予治疗。可在高危人群中进行筛查,以及追踪患者的传染源及接触者。还要加强对病人的管理,包括病人的衣物、床单等煮沸消毒,浴盆、便器等用消毒剂消毒。个人防护用安全套或安全套与杀精剂合用。预防一般不主张系统用抗生素,因为可发生耐药菌株及对抗生素过敏等问题。为预防新生儿发生淋菌性眼炎,应当诊治感染的孕妇,新生儿出生后1小时以内用0.5%红霉素眼药膏或1%硝酸银眼药水点眼1次。

治疗

淋病可以发生在人体不同部位,泌尿生殖道淋病常合并有沙眼衣原体感染,另外耐药淋球菌菌株不断出现,因此一种理想的治疗淋病的药物应当是对所有部位的感染都有效,对耐药的菌株有效,对合并其他感染(主要是沙眼衣原体)有效,而且安全、价格便宜、口服、一次剂量,易于为患者所接受。但目前尚没有一种药物符合上述所有要求,实际要根据患者不同病情采用相应的治疗方案,及时、足量、规范用药,治疗后应进行随访判愈。性伴如有感染应同时接受治疗。

我国卫生部在2000年8月颁布了《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》,其中对淋病的治疗如下:

  1. 淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎 头孢曲松250mg,1次肌内注射;或大观霉素2g(宫颈炎4g),1次肌内注射;或环丙沙星500mg,l次口服;或氧氟沙星400mg,l次口服;或头孢噻肟1g,1次肌内注射。
  2. 淋菌性咽炎 头孢曲松250mg,1次肌内注射;或环丙沙星500mg,1次口服;或氧氟沙星400mg,1次口服(大观霉素对淋菌性咽炎疗效较差)。
  3. 淋菌性眼炎 ①新生儿:头孢曲松25~50mg/kg(单剂量不超过125mg),静脉或肌内注射,每日1次,连续7日;或大观霉素40mg/kg肌内注射,每日1次,连续7日。②成人:头孢曲松1g,肌内注射,每日1次,连续7日;或大观霉素2g,肌内注射,每日1次,连续7日(同时应用生理盐水冲洗眼部,每小时1次)。
  4. 妊娠期淋病 头孢曲松250mg,一次肌内注射;或大观霉素4g,一次肌内注射。孕妇禁用氟喹诺酮类和四环素类药物。
  5. 儿童淋病 头孢曲松125mg,一次肌内注射;或大观霉素40mg/kg,一次肌内注射。体重超过45kg者按成人方案治疗。
  6. 淋菌性附睾炎 头孢曲松250~500mg,每日1次,肌内注射,连续10日;或大观霉素2g,每日1次,连续10日。
  7. 淋菌性盆腔炎 头孢曲松500mg,每日1次,肌内注射,连续10日;或大观霉素2g,每日1次,连续10日。应加服甲硝唑400mg,每日2次,口服,连续10日;或多西环素100mg,每日2次,口服,连续10日。
  8. 播散性淋病 头孢曲松1g,肌内注射或静脉注射,连续10日以上;或大观霉素2g,肌内注射,每日2次,连续10日以上。淋菌性脑膜炎疗程约2周,心内膜炎疗程要4周以上。

值得注意的是,目前淋球菌对氟喹诺酮类药物的耐药已相当普遍,全国9个协作单位的淋球菌耐药监测资料表明,2003年淋球菌对环丙沙星耐药率达93.98%。因此,此类药已不适于淋病的治疗。然而,上述的淋病推荐治疗方案中仍有环丙沙星和氧氟沙星,要考虑避免使用。

对我国广大地区而言,尚有其他抗淋菌的药物可以选择,如青霉素类、大环内酯类(如红霉素、交沙霉素),以及氯霉素类和氨基糖苷类等。

若考虑同时有衣原体或支原体感染时,应在上述药物治疗中加用多西环素100mg,每日2次,口服,连服7日以上;或阿奇霉素1g,1次口服。并在随访中不见效时,或考虑有支原体感染且对四环素类药物耐药,可采用红霉素类,并延长疗程;或考虑到有滴虫感染,采用甲硝唑治疗;仍不见效时,或可考虑有前列腺炎综合征。

单纯性急性淋病及时诊断和用敏感的药物足量治疗,治愈率可达90%~95%;有合并症的淋病,要根据合并症的情况延长治疗时间;延误治疗或治疗不当时,男性患者可导致尿道狭窄和不育,女性患者可导致不孕、宫外孕及慢性腹痛等不良后果。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/3022.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学