性传播感染的流行病学

20世纪50年代以前,性传播感染(以下简称性病)在我国曾猖獗流行,估计患者近1000万人,严重摧残劳动人民的心身健康,威胁中华民族的繁衍昌盛。1949年中华人民共和国成立后,由于政府采取封闭妓院、取缔暗娼、组织医疗队奔赴农村和民族地区普查普治等综合措施,到1964年全国基本消灭了性病,得到了世界各国人民的赞扬。

1980年初,随着我国改革开放,国内外人口流动剧增,国内社会环境有了很大变化,从而造成性病又重新在我国大陆传播和蔓延。此时的性病已和过去不同,不只限于淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等几种经典性病,还包括病毒性疾病,如尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病,以及沙眼衣原体、支原体感染等多种疾病。为了防治性病,特别是艾滋病,卫生部在中国医学科学院皮肤病研究所建立全国性病防治研究中心,现更名为中国疾病预防控制中心性病控制中心,仍负责全国性病防治工作。

性病监测包括报病系统(被动监测)、哨点监测和专项调查。其中报病系统可粗略地估计性病发病情况,特别是发病趋势。

病种

1991~2005年全国主要性病*报告例数

1991~2005年全国主要性病*报告例数

*不包括HIV感染和艾滋病。

**NGU:非淋菌性尿道(宫颈)炎;其他:包括生殖器疱疹、软下疳和性病性淋巴肉芽肿。

由上表可以看出,我国的法定传染病中的性病(淋病、梅毒)和监测性病(非淋菌性尿道炎和宫颈炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳和性病性淋巴肉芽肿)从1991年开始病例数逐年增加,到2000年达到高峰(发病率为68.91/10万),以后有些下降。但2004年累计报道性病病例数较2003年上升了10.83%,为连续3年下降后开始回升的一年;到2005年7种性病报道702821例,又较2004年下降了13.16%,全国性病报道发病率为53.87/10万。在各种性病中,病例数以淋病居首位(1991年占65.22%,2000年占33.25%);从2001年起,NGU病例数超过了淋病,居首位(2001年占31.89%,2002年占35.01%,2003年占35.03%,2004年占35.94%,2005年占36.78%)。尖锐湿疣发病一直在稳定增长,病例数仅次于淋病和NGU。

梅毒在新中国建国初期为最主要性病,经过大力防治,到1964年基本消灭。20世纪80年代死灰复燃,90年代中期以后增加较快,主要是早期梅毒,但近年来,胎传梅毒、晚期梅毒也有增加的趋势。其他性病,如生殖器疱疹近年来也在增加,软下疳和性病性淋巴肉芽肿也有少数临床诊断的病例报道。实际性病病人数:一般估计实际数是报病数的5~10倍,由此2003年实际性病病人为400万~800万。

自1985年6月我国大陆报道首例艾滋病以来,据全国艾滋病监测系统的统计,发病率一直在增加,到2005年6月底累计报道HIV感染者为126808例(其中艾滋病病例28789例,死亡7375例)。据初步测算,全国HIV感染者估计人数为100多万人,现存活有84万人(内有8万人患艾滋病,另有约20万人已死于艾滋病)。HIV感染已进入快速蔓延期,每年以30%的速度递增。目前经吸毒途径传播仍为主要传播方式,但作为性传播疾病,经性接触传播以及母婴传播的比例呈现上升趋势,不规范采供血传播仍占有较大的比例(主要是1996年及以前的感染)。如不采取有效控制,到2010年HIV感染将会突破1000万人。我国政府的目标是到2010年将其控制在150万人以内。

性病发病有关因素

性别和年龄

男性病例多于女性病例,所有病种(除尖锐湿疣外)皆是如此随着报病病例的增加,女性病例的比例增加较为明显。性活跃人群为性病的危险人群,历年20~49岁青壮年占所有病例数的90%以上。另外,新生儿的性病发病数,以及15~19岁年龄组发病数也有所增加,说明近年来通过母婴传播及青少年性病发病有着较快的增长。

患病人群

患者多数为流动人口,如采购供销人员、长途汽车司机、个体经商者、吸毒者、暗娼、性罪错人员等,这与一些青年人受到性开放思想的影响和卖淫嫖娼的出现有关。另外,值得注意的人群是男男性接触者(MSM),他们可以有多个性伴,将肛门和口腔视为性器官满足性欲,更有传播性病艾滋病的危险。

地区分布

沿海开放地区高于内地,经济发达地区高于经济落后地区,城市高于农村。绝大多数性病患者集中在城市,尤其是大、中城市和经济发展较快、交通便利的城市。

我国的主要性病

一、淋病

在20世纪50年代占我国性病的第二位(仅次于梅毒),到60年代中期,随着梅毒基本消灭,淋病也已绝迹。自80年代起,性病重新在我国出现,淋病一直占据各种性病之首,到21世纪淋病报告病例数开始下降,2002年淋病报道数为206713例,仍为优势病种,仅次于NGU(260799例),影响整个性病的发病率。在儿童性病中淋病亦占大多数。

由于人体对淋病无有效的自然免疫力,某些人群再感染率很高,但该病的病期短,可以治愈,所以淋病属于高发病率、低患病率的性病,其报告的病例数和病人数有较大的差别。据江苏省泰兴市皮肤病防治院1996年分析118例男性淋病复发原因,其中85%以上属于再感染,患者以供销员、个体经营者和司机为主,复发次数多者可达5次以上。因此,控制该病的重要措施之一是教育患者避免再感染。

另外,多数女性淋病患者可以无症状或症状轻微,故不就医。1991年武汉一家医院妇产科门诊检查可疑淋病245例,培养确诊86例,其中无症状者16例,轻症状(白带多、尿频、尿急)62例,重症状者(巴氏腺脓肿、尿道旁腺炎等)只有8例。无症状和轻症状者占90%。1996年江苏溧阳一家医院妇科门诊患者500例,查出淋病25例,其中90%以上不是因性病求医,主要是女性淋病症状并不特异,而患者又缺乏性病知识。

在美国,1960~1975年淋病病例增长286%,其中男女性别比为2.1:1。20世纪70年代早期一项控制淋病的项目得到了实施,这一项目是对妇女进行广泛的性病筛查。1975~1990年,男女性别比为1.4:1,淋病发病率下降了31%。我国性病监测以被动监测为主,尽管认真收集了报告资料,但还是有一定的局限性。除了性病本身消长以外,增加或减少主动筛查,或改进患者就诊都会影响发病率的变化,这在以淋病流行为主要病种的地区表现最为突出。

女性淋病虽然多数症状轻微,如不治疗,后果却比男性淋病严重,且是重要的传染源。估计目前我国很多女性患者没有报告,应重视加强有关筛查和主动发现淋病患者的规划。直肠和咽部感染尚很少报告,这些感染多无症状,医务人员尚未引起足够的注意。由于抗生素的广泛应用,我国已有耐药淋球菌菌株出现,已发现相当多的菌株对青霉素耐药,对喹诺酮类药物的耐药性也明显增加。

二、梅毒

梅毒在20世纪50年代是我国最主要的性病,以边远地区发病最多,其次为城市和农村。经过10多年的大力防治,梅毒于60年代在全国基本消灭。然而到80年代又有新病例发生,且有增加的趋势,近几年来尤为明显。男女发病率差别逐年缩小。我国目前流行的主要是早期梅毒。据2002年全国报道,梅毒74329例(比上一年减少3.78%),其中绝大多数为早期梅毒,三期梅毒只有277例(0.37%),胎传梅毒971例(1.3%)。值得注意的是,胎传梅毒较上一年(677例)增长了43.43%,三期和隐性梅毒也有所增长。梅毒与其他性病相同,以20~39岁性活跃人群发病率最高。以个体经营者、待业人员和司机发病最多,高发地区是我国西北,但近年来南方沿海及旅游城市梅毒发病有明显增加之趋势,特殊人群中梅毒患病率在增加,说明此病和传染核心人群的传播有关。

全国从26个监测哨点资料分析人群中不同年龄组梅毒发病率,女性感染梅毒比男性稍年轻,也可看出在大年龄组男性病例比女性稍多,这很典型,说明梅毒主要是通过卖淫嫖娼途径传播的。国内外的经验证明,梅毒是一种危害大但易于查出和治疗的疾病,只要做到早发现、早期规范治疗,梅毒是可以得到控制的。

三、尖锐湿疣

20世纪50年代此病仅偶见于我国皮肤科,中国医学科学院皮肤病研究所1954年在北京建所后的10多年门诊仅统计有26例。到80年代随着淋病、梅毒的再次出现,尖锐湿疣也开始增多,且持续增长较快,目前它仅次于淋病、NGU占第三位。2002年在全国的发病率为12.94/10万,比2001年(15.19/10万)有所下降。患者主要为年轻成人,绝大多数的传染与性行为有关,但也有少数儿童尖锐湿疣病例的报道。此病和其他性病不同,女性患者多于男性,但近年来男性患者有增长的趋势。

目前任何治疗都还不能根除病毒的感染,特别是对亚临床感染尚无有效的治疗方法,不能清除传染的危险。本病的复发率超过50%,因此属于高患病率的性病,其发病率的增高与传染源和复发病例的积累有关,除进行有效的一级预防外,难以控制。

四、生殖器疱疹

本病也是病毒感染,发病率在逐年增加,2002年全国报道的病例数为35679例,比2001年增加了1.15%。由于有症状的和无症状的患者不一定都去就医,难以辨别是病例数的实际增加还是患者和医生对此病的认识增加,而增加了诊断和报告数。目前该病确切的流行情况尚不清楚。在疫情报道方面,有条件的地方应将原发(新病例)和复发分别报告,以避免因复发病例累积而影响对发病率的评价。

五、非淋菌性尿道(宫颈)炎

男性非淋菌性尿道炎(NGU)或非特异性尿道炎(NSU),以及女性黏液脓性宫颈炎(MPC)不是独立的疾病,而是由一些不同的病原体(除外淋病奈瑟菌)通过性或非性传播引起的病征。目前作为性传播疾病,男性非淋菌性尿道炎(主要是沙眼衣原体或支原体)或女性非淋菌性宫颈炎(主要是沙眼衣原体),少数由其他微生物通过性接触而引起感染。目前我国对此病征主要是根据性接触史、临床表现(尿道炎或宫颈炎)以及实验室检查(涂片、培养排除淋病奈瑟菌,以及尿道或宫颈分泌物镜检白细胞数)的综合分析而诊断。2002年全国报道NGU/MPC 260799例,首次超过淋病(206713例),居8种报道性病的首位。这一疾病谱的变化(淋病报告病例数下降,NGU/MPC报告病例数上升)一方面和淋病的积极治疗有关,另一方面主要和一些临床单位逐步开展沙眼衣原体及支原体的实验室检测有关。

沙眼衣原体感染在国外是一种常见性病。1984~1994年,美国沙眼衣原体的报告发病率从3.2/10万增加到188.4/10万,发病率的增加主要是由于加强了筛查,使部分无症状病例被检出(主要是妇女),从而减少了漏报。美国1994年报告了448984例衣原体感染病例,首次超过了淋病的报告数(418068例)。这与我国近2~3年的疫情变化有些相似。

根据2000年卫生部颁发的性病诊疗规范,NGU/MPC的确诊是实验室证实有沙眼衣原体或其他致病的病原体。沙眼衣原体是NGU和MPC的致病病原体,但支原体可在健康人下生殖道定植,对NGU主要是解脲脲原体和生殖支原体。因此有条件的医疗单位应将沙眼衣原体感染作为独立的疾病诊断和报告。男性NGU排除沙眼衣原体后可考虑为上述支原体所致病,而对MPC排除沙眼衣原体后,应当考虑其他病原体(如滴虫、生殖器疱疹等)的致病作用。

六、软下疳

中华人民共和国建国初期,软下疳较为常见,在上海医院门诊中占性病病例的1.6%。20世纪60年代后近20多年来再未发现此种病例。20世纪90年代一些地区有个别病例报告,多为临床诊断,未经培养证实。软下疳在邻近国家发病率较高,传入我国极为可能,估计漏诊漏报的情况也是存在的,但病例的确诊需要培养的方法。

七、性病性淋巴肉芽肿

此病与软下疳类似,多年未发现。20世纪90年代开始有个别临床病例报告,但未经血清学诊断证实。

八、艾滋病

我国的HIV感染监测,由中国疾病预防控制中心和各省疾病预防控制中心负责,除全国报病系统报告外,还对来华的外国人,归国、出国人员,供血者,暗娼、嫖客以及涉外宾馆服务人员、性病患者等进行筛查,主动发现感染者。另外,在全国建立哨点,分别对性病门诊就诊者、暗娼、吸毒者、长途司机及孕妇5类人群进行HIV感染监测,以观察其流行趋势。对HIV感染疫情的估计目前采取综合评价法,即在组分法(用各类高危人群的估计人数,乘以调查获得的或估计的感染率,得出该类人群的估计感染人数,然后层层相加)的基础上,结合病例报告、哨点监测和其他流行病学调查资料进行综合估计判断。

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