手术指征

严重肢体深静脉血栓形成,发生股青肿;发病不超过7天,病变部位在腘静脉段以上,且全身条件许可者。

术前准备

及时应用抗凝(小剂量肝素)、溶栓和祛聚等药物。术前预防性使用抗生素。

麻醉

连续硬膜外阻滞麻醉,必要时可做全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

先检测Fogarty导管是否通畅,气囊是否完好(同动脉内导管取栓术)。于患肢大腿根部,沿股动脉行径做纵切口,长6~8cm。游离股总动脉和股浅动脉近侧段,向一侧牵开,以显露其后方的股总和股浅静脉。游离股总静脉和股浅静脉近侧段。用尖头刀在静脉前壁挑开一小口。将导管通过此口,向近侧插至血栓部位以上(图14-20-1)。

静脉前壁切开,将导管通过该口,近侧插至血栓部位以上

图14-20-1 静脉前壁切开,将导管通过该口,近侧插至血栓部位以上

血栓形成的部位较高者,如髂总静脉血栓,为了防止置入导管引起血栓脱落导致肺栓塞,可以先行临时性下腔静脉滤器植入,或者经健侧股静脉向下腔静脉远侧段,先插入一根导管,注入含肝素的生理盐水,使气囊膨胀堵塞下腔静脉(图14-20-2)。

经健侧股静脉向下腔静脉远侧段插入导管,以气囊堵塞下腔静脉

图14-20-2 经健侧股静脉向下腔静脉远侧段插入导管,以气囊堵塞下腔静脉

由患肢股静脉向近侧插管至血栓上方,向此导管的气囊注入含肝素的生理盐水堵塞管腔后,将导管拉出以取出血栓(图14-20-3)。如怀疑取栓未尽,可重复取栓。再将导管向远侧插入胫腓干静脉,取尽可能存在的血栓。拔出导管后,以6-0无损伤缝线,间断缝合股静脉管壁的小口。

导管拉出取栓

图14-20-3 导管拉出取栓

髂—股静脉血栓取出后,为防止取栓部位血栓复发,可取一段自体静脉(一般为大隐静脉),在病变部位远侧2~3cm处,与股浅动、静脉搭桥(远端对动脉,近端对静脉)(图14-20-4)。或者在股浅动脉与大隐静脉间,做“H”形搭桥,建立远侧暂时性动—静脉瘘。

股浅动静脉搭桥

图14-20-4 股浅动静脉搭桥

取1号尼龙线一根,在搭桥静脉段近动脉侧,宽松地环绕两周(图14-20-5)。将两根线头套入一根细硅胶管内(管长相当于动—静脉瘘至皮下组织的距离),为防止尼龙线与邻近组织粘连,线头留置于皮下。必要时放置引流物。

尼龙线在搭桥静脉段近动脉侧环绕两周

图14-20-5 尼龙线在搭桥静脉段近动脉侧环绕两周

手术意外的处理

1.吻合口出血如果是吻合口间距过大或者血管壁撕裂引起活动性出血,应行“8”字缝合或者褥式缝合加固。如果是移植物或者宿主血管针眼渗血,首先应压迫止血,同时术中查ACT,根据检查结果用鱼精蛋白中和肝素;也可以用7-0无损伤缝线缝合移植血管或者宿主静脉外膜起到止血作用,还可以局部填塞止血纱布或者喷涂生物蛋白胶来止血。

2.手术效果不佳近心端静脉反复取栓后回血不理想时,如果有DSA条件应进行髂静脉造影,对于残余狭窄可以进行球囊扩张支架植入,否则必须建立临时性动—静脉瘘。

术后处理

1.术后患肢抬高,鼓励早期活动。

2.静脉滴注低分子右旋糖酐500ml,共5~7天。

3.术后每日皮下注射低分子肝素1~2支,共5~7天。

4.术后继续应用抗生素1~2天。

5.长期口服华法令,根据INR调整剂量,如果服用华法令风险较大或者随访不方便,可以长期口服肠溶阿司匹林0.1g,每日1次。

临床经验

股静脉切口远心端的血栓也可用手由远及近挤压来排出,也可由远及近绑缚弹力绷带将血栓挤出,这样可以避免插管取栓对静脉瓣膜的损伤。

(史振宇王玉琦)

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