肝内胆管空肠吻合术

手术指征

1.肝外胆管狭窄(良性及恶性)难以通过肝门部手术解决。

2.胆管狭窄合并门静脉主干栓塞,肝门处因过多侧支血管难以施行手术,左右肝管间交通仍通畅。

3.肝左外叶肝内胆管结石伴左肝管开口狭窄。

禁忌证

1.肝门部胆管癌肝左外叶萎缩不宜做左肝内胆管空肠吻合术。

2.肝门部胆管阻塞合并胆管外瘘宜尽量通过肝门部手术解决。

术前准备 麻醉 体位

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

手术步骤

手术切口同本章第一节“胆囊切除术”,但切口的内侧端应延伸至上腹部剑突的左方,或选用左侧肋缘下斜切口。

切断肝圆韧带,剪开肝镰状韧带直至膈肌附着处,向左分离并剪断左冠状韧带,在血管钳间切断并结扎左三角韧带,将肝左外叶游离。沿预定肝切除线切开肝包膜,钝性分离肝实质,钳夹并切断所遇到的管道,缝扎止血;当达到扩张的左外叶下段分支肝管时,将其切开并清除其中结石(图12-11-1)。

扩张的左外叶下段分支肝管切开取石

图12-11-1 扩张的左外叶下段分支肝管切开取石

肝内胆管的切断部位一般在上段支与下段支胆管汇合的外侧1~2cm处,保存肝左外叶胆管的分叉部,因该处为左肝外胆管管腔最粗的部位(图12-11-2)。

肝内胆管的切断部位

图12-11-2 肝内胆管的切断部位

切除大部分的肝左外叶后,缝扎处理肝断面的出血,将肝内胆管中的结石清除,取出肝左内叶胆管内的结石,向肝门方向探查,了解其通畅度。若伴行的肝动脉支和门静脉支出血,必须缝扎止血。对左外叶上、下段胆管残端略加分离,直至能显露其分叉部(图12-11-3)。

左外叶上下段胆管残端分离至显露分叉部

图12-11-3 左外叶上下段胆管残端分离至显露分叉部

纵行剪开上、下段肝内胆管分叉处的分隔,以3-0或4-0可吸收缝线做整形对拢缝合,使肝左外叶胆管开口形成“喇叭”状张开,以扩大吻合口的口径,避免后期吻合口狭窄(图12-11-4)。

上下段肝内胆管成形

图12-11-4 上下段肝内胆管成形

常规制备Roux-en-Y空肠襻,肠襻长约50cm,末端缝合关闭。将肠襻远端缝合覆盖于肝左外叶断面上,在与肝左外叶胆管相对应的空肠系膜对侧缘上切一开口,以3-0可吸收缝线间断缝合胆管与空肠,成为吻合口的后侧壁(图12-11-5)。吻合时应避免使用丝线,因线结的慢性刺激可使肉芽组织、纤维组织增生致吻合口狭窄,甚至形成缝线结石。

胆管空肠端侧吻合

图12-11-5 胆管空肠端侧吻合

通过肝胆管断端向肝门方向置入支撑引流管,在肿瘤性梗阻时,可将导管放至右肝管,以防日后肿瘤发展阻塞肝管的分叉部,导管的一端通过空肠襻引出。再完成缝合肝管空肠吻合口的前壁,并将空肠襻固定覆盖在肝脏断面上(图12-11-6)。缝闭Roux-en-Y肠襻与肠系膜所形成的裂隙。

吻合口内置入支撑引流管通过空肠襻引出

图12-11-6 吻合口内置入支撑引流管通过空肠襻引出

左膈下和肝断面处放置腹腔引流管。导管和腹腔引流管经戳口引出腹腔,切口分层缝合。

手术意外的处理

1.对于肝断面小胆管避免电凝灼烫,须逐一结扎牢靠,以免术后发生肝断面胆漏,导致腹腔积液、感染的发生。

2.肝内胆管结石常导致胆管壁慢性炎症性改变,胆管断端出血较正常胆管而言,多难自止,须逐一结扎牢靠。

术后处理

同本章第九节“肝胆管狭窄胆管空肠吻合术”。

临床经验

肝内胆管空肠吻合术对于肝内胆管结石合并肝门部门脉高压时肝门部解剖困难,不失为一种适宜的手术方法,亦属于肝门上路径,有一定的适应证。应用过程中要注意证实肝门部胆管汇合部及右侧肝管无明显狭窄,防止术后出现难以控制的胆管炎发生。由于肝门部胆管汇合角度的不同,术后利用胆管镜取石时难度较经肝门部通路困难些。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13195.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学