前列腺增生症的病因、诊断及治疗总结

前列腺增生症(benign prostatic hyperlasia,BPH)是老年男性的常见病。尸检发现前列腺增生症的发病率在31~40岁的男性为8%,在50岁时为50%,70岁时为75%,80岁以上为95%。BPH的自然病史可分为两个时期,即病理期和临床期。前者又可分为镜下和肉眼可发现的增生两类,几乎所有男性均有镜下的BPH,约有半数发展为肉眼可见的BPH;肉眼可见的BPH有半数的发展为临床BPH。

发病机制

前列腺增生症的病因尚不十分清楚,研究表明,功能性睾丸的存在是其必要条件。双氢睾酮在尿道周围腺体增生中起重要作用。

McNeal提出了前列腺解剖分区的新概念。前列腺解剖结构由4个腺体区和4个肌纤维部分组成,腺体区分为:

  1. 外周带(peripheral zone,PZ) 外周带在青年人前列腺占据了腺体的大部分,主要位于腺体的后侧及后外侧,向上延伸逐渐变薄;在精阜远侧,外周带包绕尿道。所以,外周带的主体在前列腺尖和中部,向上接近基底部则被中央带所替代,是炎症和癌肿的好发部位。
  2. 中央带(central zone,CZ) 中央带呈一倒锥形,占整个腺体的四分之一,主要分布于前列腺基底部,射精管穿过中央带开口于精阜处尿道。
  3. 移行带(transitional zone,TZ) 移行带位于近侧尿道的两旁,在正常腺体仅占5%~10%,主要分布在前列腺中部,此带是良性前列腺增生的发生部位,增生时即为内镜下所见到的侧叶。
  4. 尿道周围腺体带(PUG) 尿道周围腺体带是前列腺部尿道黏膜腺体组成,仅占前列腺的很小部分,随着年龄的增长可以呈良性增生,形成所谓的“中叶肥大”引起膀胱颈梗阻。
  5. 肌纤维分为前纤维肌肉基质(APS)、前列腺前括约肌(PPS)、前列腺后括约肌(POPS)和尿道纵行平滑肌(LSM):前纤维肌肉基质形成纤维围绕前列腺,此即前列腺包膜,这一纤维层在前列腺后外侧与盆内筋膜相延续,但在前列腺前方及前列腺尖是无包膜结构的。

BPH的形成分为三个独立的阶段:

  1. 在移行带形成结节;
  2. 移行带弥漫性增大;
  3. 移行带内结节增大。

50~70岁的患者主要表现为移行带弥漫性增大,80岁以上的患者则移行带内结节明显增大。

诊断

症状

前列腺增生在早期阶段无临床症状,当增生的前列腺向尿道内突出挤压尿道,使后尿道变窄、弯曲、延长,使排尿阻力增加,即会出现膀胱的激惹症状和下尿路梗阻症状,病史长而发展缓慢,患者常无法记忆准确的发病时间。

  1. 尿频:这是最早出现的症状且常以夜尿增多开始。膀胱三角区在胚胎发生学上来源于中胚层,与来源于内胚层的膀胱其他部位不同,三角区为膀胱感觉最敏感的区域,也是下尿路梗阻时代偿性肥厚最先发生的部位,造成该部位神经敏感性增强,少量的尿液即可刺激三角区,使患者产生尿意,尤其在夜间更易产生尿意,严重者每15~30分钟即需排尿1次。
  2. 进行性排尿困难:典型的症状表现为排尿踌躇、尿线变细、排尿无力、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽感等。前列腺增生时,尿道阻力增加,膀胱逼尿肌代偿性增强收缩,以克服排尿阻力,维持正常尿流率,但此时逼尿肌功能与正常已有区别,即出现了不稳定性膀胱。膀胱充盈时,逼尿肌不受抑制地收缩,是由于平滑肌收缩阈值下降。随着前列腺的不断增生,尿道阻力也逐渐增加,尿流率降低,梗阻症状进行性加重。
  3. 尿潴留和尿失禁:随着梗阻的加重和膀胱逼尿肌功能失代偿,膀胱无法排空尿液,便出现残余尿,过去曾以残余尿量大于50ml为手术治疗的指征。大量残余尿无法排出即形成慢性尿潴留,膀胱内过度充盈且压力很高,超过尿道阻力,尿液不自主地从尿道流出,称为充溢性尿失禁。有些患者平时排尿困难不明显,而受到某些因素如受凉、感冒、饮酒、憋尿等影响而引起膀胱颈黏膜充血水肿,膀胱出口梗阻,突然不能自行排尿,膀胱过度膨胀,患者十分痛苦。
  4. 血尿:血尿在前列腺增生患者并不少见,向膀胱内突出的腺体表面黏膜毛细血管充血,小血管曲张,当膀胱收缩时可以破裂出血,表现为镜下血尿或肉眼血尿。偶尔有大量血尿,特别是行膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿后膀胱突然减压等,均可引起严重血尿。
  5. 膀胱结石:膀胱出口梗阻,残余尿增多,易继发膀胱结石。典型症状为会阴部疼痛,排尿中断。有时伴有较大膀胱结石而仅表现为膀胱出口梗阻的症状。
  6. 尿路感染症状:前列腺增生时尿路感染发生率虽无严格的统计,但随着膀胱残余尿的增加,尿路感染的可能性也随之增加。发生尿路感染,患者可出现典型的排尿困难、尿急、尿痛等症状。
  7. 肾功能损害:肾功能不全及上尿路积水是前列腺增生自然发展的最终结果。少部分患者对排尿异常毫无察觉或不以为意,最终发展为尿毒症。

体格检查

直肠指诊(DRE)可明确前列腺增生的存在,并初步了解前列腺的大小、质地和形状。典型表现为前列腺弥漫性增大,质地韧,可有结节,中央沟变浅或消失。

辅助检查

经直肠三维B超:经直肠三维B超是目前判断前列腺大小,诊断前列腺增生,临床分度,指导手术方式选择和进行疗效随访的最为有用的工具,其超声图像特征有:①前列腺三径增大;②移行带(TZ)增生,向周围挤压使外周带腺体受压萎缩形成外科包膜;③矢状面及旁矢状面扫描可判断增生腺体是否突向膀胱,以哪一部位明显。通过B超测定三径后可计算出前列腺的体积和重量。体积V(ml)=0.52×(三径线的乘积)。重量W=1.05×V(g)。由此将前列腺增生分为三度:I度增生为20~30g,II度增生为30~50,Ⅲ度增生为>50g。如B超发现前列腺内有低回声结节,可在B超引导下经直肠行前列腺活检排除前列腺癌。

残余尿(R)测定:测定残余尿可采用排尿后导尿、B超测定或核素扫描法。导尿法为侵入性操作,较少采用;经腹B超可靠而无创,较常采用;定量核素注入膀胱做排尿前后扫描,可同时测定残余尿量及有无膀胱输尿管反流。残余尿是判断梗阻情况及保守治疗效果较好的指标,但变异范围较大,患者可能每天都有变化,一般认为R≥60ml,提示已有明显的膀胱出口梗阻,大量残余尿预示着有严重梗阻。

尿动力学检查:可对患者的排尿功能做出客观的评价。根据所测得的尿流率,逼尿肌压力,尿道阻力曲线图,括约肌肌电图的数据分析,可详细了解膀胱出口梗阻的部位与程度,膀胱逼尿肌的功能状态,以及逼尿肌和括约肌功能的协同性。其中最大尿流率MFR为最常用的参数,当膀胱内尿量在200~500ml时,测定结果较可靠,一般正常男性MFR≥15ml/s。

静脉尿路造影:在前列腺增生患者此项检查的目的是了解上尿路及膀胱的解剖及功能状况,以免遗留重要尿路疾患的诊断。

前列腺特异性抗原(PSA)检测:PSA是前列腺特异的,在前列腺增生时PSA会轻度增高,但其增高程度不如前列腺癌。对于前列腺增生患者应常规行PSA检测,若高于4ng/ml则应在B超指引下作前列腺穿刺活检,以便早期确诊前列腺癌。

治疗

药物治疗

近年来α1肾上腺能受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂的应用使前列腺增生症药物治疗取得重大成就。

α1肾上腺能受体阻滞剂:膀胱颈、前列腺腺体及包囊和后尿道的平滑肌均以α1肾上腺能受体为主,当其兴奋时,这些部位的平滑肌张力升高,排尿的阻力就增加。用药物阻滞这些部位的α1肾上腺能受体,就可使排尿阻力降低,缓解排尿梗阻症状。常用的α1肾上腺能受体阻滞剂有以下几种:①非选择性α1肾上腺能受体阻滞剂——酚苄明(副作用大,已不再使用)。②选择性α1肾上腺能受体阻滞剂,如哌唑嗪(prazosin)、阿呋唑嗪(alfuzosin)、吲哚拉明(indoramin)等。选择性长效α1肾上腺能受体阻滞剂——特拉唑嗪(terazosin)、坦索罗辛(harnal)等。这类药物的共同缺点是可以引起体位性低血压,但随着选择性的增高,其降压作用也越来越轻微。

5α还原酶抑制剂:此类药物用以阻断5α还原酶活性,使睾酮不能转化为双氢睾酮,长期服用可控制前列腺的增长,甚至有前列腺体积缩小的报道。常用药物有非那雄胺(finasteride),度他雄胺(dutasteride)等。

植物制剂:在我国应用最广泛的是前列康,是一种天然的花粉制剂,经临床应用对尿流率有一定改善,相对排尿阻力减少,部分患者症状好转,剂量为2g,每日3次。此外,普适泰片也是一种植物花粉制剂,并对前列腺炎也有一定的改善作用,剂量为0.375mg,每日2次。

手术治疗

一、适应证

  1. 排尿困难症状明显,影响工作和生活。
  2. 尿流率明显降低,或残余尿经常在50ml以上。
  3. 引起上尿路积水和肾功能损害。
  4. 反复发生尿潴留、尿路感染、肉眼血尿以及并发膀胱结石、膀胱憩室、腹股沟疝、脱肛等。
  5. 药物及其他保守治疗无效。

二、手术方式

手术方式包括开放手术和经尿道前列腺电切术、前列腺等离子电切术和前列腺剜除术等,经尿道前列腺切除术(TURP)被国际前列腺增生症联合会称为治疗前列腺增生症最佳治疗方案。

手术切除前列腺已有百余年历史,1873年已有文献记载经会阴摘除前列腺的手术,1894年Fuller介绍了耻骨上前列腺切除术,1909年Von Stockum报告了耻骨后前列腺切除术。1932年Mc Carthy提出经尿道前列腺切除术,随着器械的改良,这种腔内手术在许多医院中已代替了大部分开放性手术。前列腺较大(>50g),合并较大的膀胱结石、膀胱憩室、腹股沟疝等情况,仍然需要施行开放性手术,同时处理合并的情况。目前国内许多医院因条件所限,仍较多采用开放性手术。开放性手术不需特殊设备,容易掌握。改良术式的并发症少,能较彻底地解除梗阻,即使患者年龄达80~90岁,若全身情况尚好,亦可安全接受手术。因此,开放性手术仍具有优越性。

前列腺增生症手术治疗目的是解除尿路梗阻,恢复正常排尿功能。由于梗阻所致的膀胱功能异常有多种不同表现,引起前列腺症状群的病理学基础因而亦不一致。一些患者发生逼尿肌代偿性肥厚,产生张力过高和不稳定收缩;另一些患者逼尿肌失代偿、纤维化和虚弱,致收缩无力。一些患者有发生高压性慢性尿潴留,以低顺应性膀胱为其特征,贮尿期膀胱内压高于40cmH2O,往往较早发生上尿路扩张,术后上尿路恢复较差;另一些患者发生低压性慢性尿潴留,以膀胱感觉功能受损、大量残余尿为其特征,多伴有膀胱无力,上尿路受影响反而较轻。一些患者存在与前列腺增生无关的疾患,如糖尿病、神经系统疾患、膀胱功能性疾患、膀胱颈挛缩等,亦可引起与前列腺梗阻症状相类似的逼尿肌无力,逼尿肌协同失调和不稳定膀胱。此类患者施行前列腺手术后疗效往往不满意,有时甚至加重。因此,在确定手术指征前需进行全面检查,包括尿动力学检查,对病情做认真分析,准确了解BPH的梗阻程度及其与临床表现的关系,预测术后症状是否改善,避免选择不恰当的病例施行不必要的手术。对术后仍有排尿困难、慢性尿潴留或尿失禁的患者,亦需做尿动力学检查,以明确其原因。

主要的手术方式有:

(1) 耻骨上前列腺摘除术:本术式取下腹部正中或弧形切口,显露并戳开膀胱前壁,张大创口,于膀胱颈后唇切开黏膜,沿正确平面剥离腺体。在尿道内逆行剜出腺体部可避免损伤外括约肌,填塞腺窝。用3-0号肠线在膀胱颈3点至9点钟做多个8字形缝合,结扎前列腺血管。需要时做膀胱颈后唇楔形切除。置入三腔气囊导尿管,在导尿管前方用肠线缝合数针缩小膀胱颈,但需容许小指通过。充胀球囊,牵引导尿管。将结扎在导尿管周的纱布推向球囊,便阴茎退缩,以维持球囊压迫膀胱颈的张力,耻骨后间隙放橡皮引流管,缝合膀胱及腹部切口。术后6~12小时若尿液澄清,解除球囊牵引。术后7~9天拔除导尿管。本手术有下述优点:

  1. 腹部弧形切口可减少术后疼痛,不会发生伤口裂开;
  2. 经膀胱于外科包膜内剜出腺体,使留下的血管及真正的前列腺体保持完整;
  3. 在直视下处理膀胱颈并结扎血管;
  4. 球囊在膀胱内压迫膀胱出口,不必将膀胱颈紧束导尿管缝合,术后不会发生膀胱颈狭窄。

(2) 耻骨后前列腺摘除术:Millin设计的耻骨后前列腺切除术是经下腹部切口分离耻骨后间隙,于膀胱颈远侧的前列腺包膜用丝线作两排间断缝合,在其间切开包膜,剜出腺体。亦有人于前列腺前包膜的中线做直切口,达膀胱颈上方,剜出腺体时可避免将包膜切口向两侧撕裂。腺体切除的步骤是用弯剪做包膜下剥离,先捏断或剪断尖部,然后翻转腺体,将其与膀胱颈分离,于5点和7点钟处缝扎前列腺动脉,需要时做膀胱颈楔形切除。插入三腔气囊导尿管,充胀的球囊位于膀胱内。用肠线缝合膀胱颈,缝合前列腺包膜切口。术后做导尿管牵引,凭借球囊压迫膀胱出口,隔离前列腺窝。6~12小时后若尿流澄清,解除导尿管牵引。术后7~9天拔除导尿管。本术式优点是在直视下分离腺体并缝扎出血点,止血较彻底。缺点是缝扎包膜血管时费时较多,偶因撕裂静脉丛引起较难控制的出血。

(3) 保留尿道的前列腺摘除术:Madigan设计保留尿道的前列腺切除术,认为该术式疗效好,并发症少,术后处理简单,恢复快及易于推广等优点。适用于两侧叶腺瘤型增生的患者,肛门指诊可触到前列腺中间沟者甚易切除。伴有中叶增生、突入膀胱3cm以内者,也可用此法完成手术。本术式不适用于腺体有大的中叶凸入膀胱和腺体与包膜广泛粘连者。手术方法是参照耻骨后前列腺切除方法切开前列腺外科包膜、显露腺体,插入导尿管作为标志,在腺体与包膜间做钝性分离,达前列腺尖部。正中切开腺体组织达尿道黏膜下。凭借牵引线之助锐性解剖尿道,将腺体与尿道分离。环形剖开左右两叶,将其提出包膜之外。合并中叶增生时,先经前列腺包膜切口将腺体与尿道及膀胱颈完全分离,将腺体向下牵引,小心将中叶的腺体与膀胱颈漏斗部黏膜做锐性剥离,必要时切开膀胱,切除覆盖中叶的部分黏膜。剥出腺体后,缝合膀胱黏膜及前列腺包膜。术后留置Foley导尿管7~8天。

(4) 经尿道前列腺电切术:TURP对患者损伤小,术后恢复快,比较安全。在国外和国内的一些大医院,TURP已经成为前列腺手术的首选术式,约占手术患者的90%以上。TURP的并发症有出血、膀胱或前列腺包囊穿孔及尿外渗、TURP综合征、尿失禁、尿道狭窄及应激性溃疡等。其中以TURP综合征最为严重,其发生机制是电切时小静脉窦开放,大量灌洗液进入血液循环,导致低钠血症和水中毒,表现为脑水肿和血液循环负荷加重等一系列症状。防止措施包括:避免选择做大体积前列腺TURP,使手术时间在1个小时左右,术中保持视野清晰,彻底电凝止血,注意灌洗液的压力和流量,密切观察心功能状态及电解质的改变。术后用气囊导尿管压迫止血及持续膀胱冲洗。

(5) 经尿道前列腺等离子电切术(PKRP):PKRP是一种安全性高、并发症少、疗效确切的手术方法。经尿道等离子体双极电切术同传统前列腺电切(TURP)、前列腺气化电切(TUVP)比较,具有的优点是:

  1. 治疗时间短,容易掌握。PKRP系统具有独特的靶组织识别功能,当电切环与包膜接触时,能量自动变小,切割停止,从而保护了包膜,降低了腔内电切难度及手术风险。
  2. PKRP切割时靶组织表面温度在40℃~70℃,远低于TURP 或TUVP的工作温度,PKRP切割对周围组织热损伤程度轻,对周围组织损伤小,减少了对膀胱的刺激和对勃起神经的热损伤,有助于保护患者的性功能。
  3. 双极等离子体自带电流回路,术中极少引起闭孔神经反射。
  4. PKRP切割时在组织表面形成1mm左右深的均匀凝固层,术中止血效果较TURP好,凝固层不会脱落,术后继发性出血几率小。
  5. 使用生理盐水作为冲洗液,减少了经尿道电切综合征(TURS)的发生。TURP治疗风险较大的前列腺增生患者,可使用PKRP治疗。PKRP的出现拓宽了腔内治疗前列腺增生症的适应证。经尿道前列腺等离子电切术有可能挑战目前治疗前列腺增生经尿道前列腺电切术,成为治疗前列腺增生新的最好治疗方案。

(6) 前列腺剜除术(enucleation of the prostate):对于患者的要求不高,只要是符合前列腺切除适应证,都可以采取剜除术进行治疗,相比传统开放手术和传统前列腺电切术有以下优点:

  1. 避免开放手术造成的巨大创伤;
  2. 由于剜除术是沿着前列腺包膜进行剥离,所以出血更少;
  3. 切除更彻底;
  4. 由于采用等离子技术和机械性剥离相结合,术后并发症更少,几乎没有尿失禁病例;
  5. 由于术中和术后出血少,患者痛苦小,恢复更快;
  6. 手术持续时间短,患者恢复快,住院时间缩短,花费更少。

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