射精管囊肿诊疗总结

射精管囊肿(ejaculatory duct cyst,EDC)在超声问世之前报道较少,除尸检时发现外,临床上很难做出确切诊断。自B超问世以来,对该病例的报道逐渐增多,特别是腔内B超的出现,其检出病例明显上升。

组织发生学与病因

组织发生学

射精管囊肿是Wolffian管的一种残留性囊肿。在胚胎学上Wolffian管尾部形成精囊和射精管,后者引流于泌尿生殖窦,在这一区域的囊肿可能是异常发育所致。Müller管(苗勒管)与Wolffian管(沃尔夫管)密切相关,大约在妊娠6周Müller管系统即可作为Wolffian管侧面的体腔上皮外凸而被确认。在54天时仍无基底膜分开,这些结构尾端的上皮提示Müller管的这一部分可能来自Wolffian管。射精管自前列腺底部进入前列腺实质,开口于尿道前列腺部精阜的黏膜上,与前列腺小囊并列。

病因

EDC为后天性尿路梗阻,即前列腺内部组织粘连、射精管受压或射精管远端部分梗阻导致精液不畅,继发射精管扩张、膨大而形成的。文献报道其致病原因很多,如尿道手术、出血、感染、肿瘤、钙化及结石等。

临床表现

EDC在临床上可有尿急、尿频、小便不尽感,往往被误诊为前列腺炎。还可有会阴部不适、肛门部坠胀感、下腹部隐痛、间断性血尿、血精、射精痛乃至射精量少和继发男性不育症。亦可导致尿潴留、尿道压迫、精囊充血等较为严重并发症。

诊断与鉴别诊断

诊断

射精管囊肿超声诊断并不困难。其图像特点在腔内超声下,行前列腺横切面示前列腺中央一无回声区,呈囊性病灶、形态规则呈圆形、椭圆形或水滴状、囊壁光滑、囊内无分隔、边界清楚、透声性良好或后方回声增强;纵切面示无回声区位于前列腺前下方,即囊延伸指向前列腺尿道精阜;囊肿多位于前列腺基底部、尿道后上方中线处。双平面经直肠超声检查,可显示小至1mm×1mm×1mm的射精管囊肿,显著优于经腹部超声检查。

鉴别诊断

苗勒管囊肿:胚胎约8周时,左右两条苗勒管(Müllerian duct)在泌尿生殖嵴背侧相互融合。第3个月,苗勒管开始退化,尾端形成苗勒结节突起,即精阜。精阜内有一小憩室,即前列腺囊;若后者退化不全,残留并扩张成囊,形成前列腺囊囊肿,即苗勒管囊肿(Müllerian duct cyst,MDC)。故属先天性发育畸形,其发病部位与胚胎发育密切相关,位于前列腺基底部及尿道后方中线部,成为超声诊断的定位基础。超声检查时,一般可显示该部位的囊性病灶,与精囊和精管不相连,排精实验中排泄物从囊肿外绕行。而射精管囊肿是沃尔夫管(wolffian duct)系统的一种残留性囊肿。MDC与EDC在位置、形态及周围毗邻关系等方面非常相似,但治疗方法却截然不同,一般较小的MDC通过穿刺抽液即可痊愈。稍大可采取穿刺硬化治疗,表现为盆腔或腹部包块的巨大囊肿则需手术切除,而EDC一般采用对症疗法,并不能施行硬化治疗。因此在临床上应予以鉴别。

  1. 部位的差异:EDC横切面扫查时,其位于前列腺中央区,稍偏一侧之射精管行程上,纵切面则位于前列腺下方,尿道后侧;
  2. EDC指向前列腺尿道精阜,同侧精囊可有扩张;
  3. 排精实验中排泄物:可通过、滞留EDC或未发生排泄;而排泄物不会进入MDC,仅从囊肿外道通过;
  4. 经直肠超声引导行囊肿穿刺,抽吸内容物进行鉴别。EDC囊液为深褐色,显微镜下可见精子,而MDC囊液呈清亮、灰色或棕红色,不含精子。Jarow对该部位囊肿有了进一步分类,提出11%为Müller囊肿,即不含精子的前列腺囊囊肿;3%为射精管憩室即含精子的囊肿;4%为前列腺液潴留囊肿即不含精子的前列腺外周囊肿。

此外应与其他先天性或继发性前列腺囊肿、囊性前列腺癌、前列腺脓肿予以鉴别。先天性前列腺囊肿也可呈单发囊肿,形态规则、边缘清晰,但无上述两者特定的发病部位。继发性囊肿多为多发、形态欠规则,常呈腺管样扩张,体积较小,常伴前列腺增生。囊性前列腺癌极少见,病变形态不规则,囊壁有多数突起突入腔内。前列腺脓肿亦为少见,可发生在腺体任何部位,囊内透声性较差。应注意少数EDC滞留大量陈旧死亡精子时,其囊液透声性也会减低。前列腺脓肿常继发于急性细菌性前列腺炎,因而有明显的急性尿潴留、尿频、尿痛、排尿困难等症状。

治疗

射精管囊肿除了常规采取经尿道射精管切开术(transurethral resection of the ejaculatory duct,TURED)治疗外,单纯的射精管囊肿病例在经直肠超声确诊后,目前通常采用TRUS引导下进行囊肿穿刺抽液治疗,效果满意。

术前准备

仪器准备:①彩色超声诊断仪,经直肠凸阵探头;②穿刺针及穿刺导向器消毒备用。

患者准备:①完善相关检查:如血、尿、精液、前列腺液常规检查,出凝血时间等。②肠道准备:穿刺前3天口服抗生素,穿刺前1小时清洁灌肠,最后1次用生理盐水25ml加庆大霉素32万单位保留灌肠10分钟。

手术方法

患者取左侧卧位。肛门部位消毒,用直式长钳夹取氯己定盐水棉球、插入直肠内缓慢旋转消毒3次。铺巾,将超声探头涂少量耦合剂。嘱患者大口呼吸,缓慢地将探头插入直肠。显示射精管囊肿后,将穿刺针经穿刺导向器刺入直肠,沿穿刺导向线进直达囊肿内,拔出针心,抽取囊液送病检。然后用甲硝唑冲洗后拔针。

术后处理

术后服用抗生素3天,预防感染。避免大便干燥。

经直肠超声下穿刺抽吸治疗射精管囊肿,是一种微创性介入治疗,副作用小,并发症少,复发率低,能迅速给患者解除痛苦,免除了因手术造成的创伤和经济损失,有很好的临床应用价值。如果囊肿伴随其他的严重病变,不能行穿刺治疗或疗效不佳时,不排除TURED或其他手术治疗。

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