精华:精囊镜技术治疗顽固性血精症

精囊的主要功能是分泌精囊液,由于精囊黏膜有丰富的微小血管层,因此极易损伤出血。性高潮射精时,平滑肌猛烈收缩,小血管破裂出血导致血精。精囊损伤如纵欲过度或长时间不排精致使精囊充盈肿胀,精囊炎症可使精囊黏膜充血水肿,射精时均可引起血精。血精各年龄段均可发生,多见于性旺盛时期。血精最常见的病因是精囊和前列腺炎症和微生物感染,Bamberger等报道血精症约75%可检测到病原微生物感染,包括单纯疱疹病毒感染(42%)、沙眼衣原体(33%)、粪肠球菌(17%)、解脲支原体(8%)。其他少见的原因包括射精管梗阻或囊肿、精囊结石或前列腺肿瘤、精囊结核、精囊憩室、精道损伤和医源性因素如经直肠前列腺穿刺活检等。除此之外,良性前列腺增生、睾丸肿瘤以及一些全身性疾病如出血性疾病、肝功能异常、严重高血压等也可引起血精。Fleming等曾报道1例恶性高血压患者出现持续性血精,血压控制正常后血精症状消失。

血精多可自愈或给予敏感抗菌素治愈,少数患者血精反复发作而成为顽固性血精,多见于壮年,常规治疗方法往往难以奏效,比较棘手。精道耐药菌感染、精囊慢性炎症继发结石形成、射精管梗阻扩张、精囊囊肿等是顽固性血精症难治的重要原因。由于精囊和前列腺特殊的解剖和生理特点,以致常规保守治疗方法疗效不佳或难以奏效。近年来国内外学者相继报道了精囊镜技术诊治顽固性血精症,由于精囊镜直视下不仅可明确血精反复发作的原因,同时还可进行相应处理如清除血块或结石等,其中精囊或射精管囊肿导致顽固性血精症患者,术中还可联合电切镜切除囊肿,电凝囊壁出血点予以止血等。

对于顽固性血精症患者,经直肠超声(TRUS)应作为血精的首选影像学检查,TRUS可初步明确血精反复发作的原因。TRUS异常者应行前列腺精囊MR或CT检查,以进一步明确血精持续存在的原因,如有无精囊或射精管扩张、精囊结石或囊肿出血、以及有无合并其他解剖异常如副性腺和中肾管囊肿等。对于40岁以上中老年顽固性血精,患者特别是有前列腺癌家族史者,应常规检测PSA,以警惕罹患前列腺肿瘤引起血精可能。

顽固性血精症多由于精囊慢性炎症或继发精囊结石引起,精囊慢性感染可蔓延至射精管引起射精管及其开口狭窄导致射精管梗阻引流不畅,造成精囊炎症迁延不愈和血精持续或反复发作,部分患者继发精道结石形成而出现持续性血精,这是许多保守治疗方法难以治愈顽固性血精的直接原因。采用经尿道精囊镜技术,精囊镜检时镜体对射精管狭窄梗阻进行扩张,去除了射精管不全梗阻引起精道反复感染导致血精复发的因素,这可能是精囊镜技术诊治顽固性血精症疗效显著的重要原因。

手术适应证

  1. 血精病史半年以上,多次给予药物和其他物理治疗无效,血精仍持续存在或反复发作。
  2. 影像学检查提示射精管梗阻扩张、精道结石形成或精囊积血等。
  3. 疑有精囊肿瘤需活检。
  4. 排除内科全身性疾病或前列腺肿瘤引起的血精。

术前准备

  1. 术前检查包括尿三杯、前列腺液常规和病原学检查、出凝血时间等。
  2. 常规行经直肠超声,必要时行盆腔MR或CT检查。
  3. 年龄大于40岁患者,均行前列腺特异性抗原(PSA)检测。

【麻醉和体位】选择腰麻或腰硬联合麻醉,截石位。

手术步骤

1.采用4.5/6F细输尿管镜,经尿道进镜入膀胱,先行膀胱镜检,注意膀胱有无病变。退镜至膀胱颈和前列腺部尿道,观察有无膀胱出口梗阻(图2-1)和后尿道慢性炎症(图2-2)。镜下找到精阜(图2-3)和前列腺小囊开口(图2-4),然后寻找射精管开口(图2-5)。精囊镜能否顺利完成的关键步骤是如何从射精管开口顺利进镜入射精管,由于射精管开口变异和管口细小及术者经验欠缺等因素,可能导致术中难以进镜入射精管和精囊。

膀胱颈梗阻

图2-1 膀胱颈梗阻

后尿道慢性炎症

图2-2 后尿道慢性炎症

精阜

图2-3 精阜

前列腺小囊开口

图2-4 前列腺小囊开口

2.绝大多数患者射精管开口于前列腺小囊开口的两侧(图2-6),少数开口于前列腺小囊内(图2-7)。初学者可能对辨认和寻找射精管开口有些困难,射精管开口一般位于前列腺小囊开口的两侧约2-5mm处,许多顽固性血精症患者射精管开口周围黏膜充血水肿隆起,中间凹陷处多为射精管开口。此时可应用泥鳅导丝或硬膜外导管引导,同时加压注水扩张射精管开口,沿射精管走行缓慢推进细输尿管镜多可进入射精管。

3.部分患者可能因精道反复感染以致射精管狭窄或开口细小,术中可能难以找到射精管开口或进镜至射精管。此时助手可按摩前列腺和精囊,镜下见到前列腺和精囊液流出,即可找到射精管开口。也有学者提出行输精管穿刺推注稀释美兰液寻找射精管口(图2-8),但该法增加手术创伤,一般不建议采用。

双侧射精管开口

图2-5 双侧射精管开口

4.少数患者射精管共同开口于前列腺小囊,此时可经前列腺小囊直接引导进入射精管。还有小部分患者射精管开口位于前列腺小囊两侧,但射精管从前列腺小囊两侧经过,镜下可见仅一薄层黏膜所隔(图2-9),此时可采用导丝戳一小孔,然后引导进镜入射精管。若上述办法尝试均未成功,则可行射精管切开进镜。于前列腺小囊处切除部分隆起的精阜组织,切开细小的射精管开口以显露两侧射精管(图2-10),射精管切开后多可顺利进镜至精囊。

5.一旦进入射精管(图2-11),硬膜外导管引导注水扩张射精管,一般均可顺利进入精囊(图2-12)。部分患者可能因开口狭窄而出现射精管或精囊明显扩张(图2-13)。精囊镜检观察射精管有无狭窄或扩张,精囊壁黏膜有无充血水肿或出血点(图2-14),囊腔内血性精液的颜色、有无结石、新生物、血块或其他解剖异常如囊肿等。顽固性血精症患者多可在一侧或两侧精囊内见到暗红或褐色乳胶状血性精囊液(图2-15),精囊黏膜呈慢性炎症改变,部分患者囊壁可粘附细小泥沙样结石(图2-16),囊腔内可见小结石或机化的血块(图2-17),射精管和精囊扩张,血精病史较长者精道内多有结石形成,有时还可见到射精管或精囊囊肿。此时可采用稀释庆大霉素生理盐水予以反复冲洗,直至将血性精囊液、结石和血块冲洗干净。

射精管开口于前列腺小囊两侧

图2-6 射精管开口于前列腺小囊两侧

射精管共同开口于前列腺小囊

图2-7 射精管共同开口于前列腺小囊

右侧射精管开口

图2-8 右侧射精管开口

戳破黏膜层进入射精管

图2-9 戳破黏膜层进入射精管

6.体积较大的精道结石多位于前列腺小囊或射精管处(图2-18),精囊腔内结石相对少见。结石往往是引起血精反复发作的重要原因。由于射精管相对狭小,加之细输尿管镜工作通道不能进出取石钳或套石篮,因此无法钳取较大结石。此时可利用钬激光的纤细光纤通过细输尿管镜将精道内结石击碎成细小碎片(图2-19),然后推注生理盐水冲出结石。术中应将细小结石和碎石渣一并冲出,以免结石残留导致术后血精复发。对于伴有射精管或精囊囊肿(图2-20),则联合等离子电切镜切除部分囊肿壁(图2-21),敞开囊肿,同时清除血性精液和血块,囊壁出血点予以电凝止血(图2-22)。

切开射精管开口

图2-10 切开射精管开口

射精管

图2-11 射精管

精囊腔

图2-12 精囊腔

扩张的精囊腔

图2-13 扩张的精囊腔

囊壁炎症并出血

图2-14 囊壁炎症并出血

精囊血性精液

图2-15 精囊血性精液

囊壁细小结石

图2-16 囊壁细小结石

精囊结石和机化血块

图2-17 精囊结石和机化血块

7.若术中镜检疑有精囊肿瘤或结核可能,则钳取病变组织送病理检查。

8.镜检冲洗完毕后,再次检查各囊腔,有无出血或血块、结石残留及精道损伤。术后常规留置导尿管。

术后处理

  1. 术后留置导尿管2~5天。
  2. 常规给予氟喹诺酮类、大环内酯类抗生素或头孢菌素,预防生殖道逆行感染,酌情口服2~4周。
  3. 术后禁欲2周,避免不洁性接触。
  4. 术中镜检示射精管明显狭窄行镜体扩张或曾行射精管切开进镜至精囊的患者,嘱其10~14d后开始规律排精。

前列腺小囊结石

图2-18 前列腺小囊结石

钬激光碎石

图2-19 钬激光碎石

精囊囊肿

图2-20 精囊囊肿

电切精囊囊肿

图2-21 电切精囊囊肿

电凝囊壁止血

图2-22 电凝囊壁止血

并发症及防治

  1. 精道损伤:包括射精管开口和射精管损伤,处于学习曲线过程的术者容易发生。由于解剖变异和慢性炎症刺激,部分患者可能出现射精管开口细小或射精管狭窄,往往难以辨认射精管开口和置入导丝或导管引导进镜,术中可能由于视野不清或暴力操作,导致射精管开口撕裂或射精管假道形成等,采用镜体前端为半硬性的细精囊镜或小儿输尿管镜可避免此类并发症的发生。精囊腔有多个小房,相对射精管而言,其空间要大许多,因此损伤比较少见。
  2. 术后血尿:一般血尿轻微,无需特殊处理,应用电切镜切开射精管和部分精阜组织,由于术中不使用电凝,术后可能出现明显肉眼血尿,可行膀胱冲洗。
  3. 附睾炎:术中镜检冲洗和术后留置尿管可能导致精道逆行感染,引起急性附睾炎。术后常规应用敏感抗生素。
  4. 射精管狭窄或梗阻:术中若有明显精道损伤或射精管切开的患者,术后远期可能出现射精管狭窄或再发梗阻等。
  5. 直肠损伤:罕见,多由于视野不清晰情况下的暴力操作,也可能由于电切镜切开射精管切除组织过深所致。

(肖恒军 高新)

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