显微男科手术与开放手术和微创手术的比较

显微外科技术最早应用在耳科与眼科中,后来在创伤外科、整形外科等其他学科迅速得到应用并取得了显著成果。20世纪70年代泌尿外科领域首先开展了显微输精管附睾吻合术,复通率大大提高。随后,世界各地的泌尿外科广泛开展了显微外科技术。尽管我国显微泌尿外科起步较晚,但学科发展迅猛,已形成系统成熟的学科领域,范围几乎包括全部泌尿男科疾病,尤其是显微外科技术在男科疾病治疗中的基础研究与临床应用取得显著成就:显微外科同种睾丸移植技术在国际上领先。目前开放手术、微创手术、显微手术是三种最常用的手术方式,由于男性生殖系统属于管道系统,且较细小,因此显微外科精细吻合在男科在领域技术优势明显,比如输精管吻合、输精管附睾吻合,而显微精索静脉结扎术也逐渐被认为是治疗精索静脉曲张的“金标准”。

概念的比较

传统的开放手术(open surgery)主要是外科医生在肉眼直视下通过手和用手操作刀、剪、钳、针、线等器械来对人体病变、畸形、创伤等进行灭活、切除、修复、重建等操作而达到治疗的目的外科技术。

微创外科(minimal invasive surgery,MIS)是指应用当代先进的电子光学等设备和技术,以电子镜像代替肉眼直视,以细长器械代替手指,力求在最小的切口路径,最少的组织损伤以及机体最小的应激反应下,完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建等外科手术操作而达到治疗目的的外科技术。它治疗疾病的基本思想和最终目的并没有根本的改变,只不过在手段、技术或方法上有了不同。其主导思想是在保证获得最佳外科手术治疗效果的同时,将患者生理和心理上的创伤和痛苦将至最低。

显微外科手术(microsurgery)是指外科医生在手术放大镜(operating loupe)或手术显微镜(operating microscope)辅助下,应用精细的手术器械和材料进行手术操作的一种外科技术,它包括组织的分离、切割、切除和缝合。显微外科技术使外科手术从“宏观”领域扩展到“微观”领域,使传统手术及微创手术方式无法完成的微小组织的修复和细小血管神经的精确吻合成为现实。

手术类别的比较

传统的开放手术主要包括:精索内静脉高位结扎术,睾丸(或精索)鞘膜积液、隐睾症、阴茎癌、睾丸肿瘤、睾丸去势等相关手术。

微创男科手术主要包括:经尿道射精管口切开术、经尿道前列腺切除术、腹腔镜前列腺癌根治术、腹腔镜下睾丸肿瘤腹膜后淋巴结清扫术、腹腔镜下精索静脉结扎术、腹腔镜下苗勒氏管囊肿切除术等。

显微男科手术主要包括:显微精索静脉结扎术、显微输精管吻合术、显微输精管附睾吻合术、显微精索去神经术、显微附睾囊肿切除术、睾丸移植、以及阴茎血管重建等手术等。

手术特点的比较

传统开放手术的优势体现在可以直视下操作,立体感强,手术视野开阔,能够为术者提供整体的视角,对大的,组织结构紊乱,组织来源不清楚等相对复杂的病变处理起来更加从容和彻底,遇到大出血等紧急情况也可以迅速处理,手术的适应证相对较广,另外在我国广大基层医院由于医疗资源有限,医疗人员缺乏必要的训练,微创手术、显微手术等尚未能开展和普及,许多医院传统的开放手术仍然是唯一的外科技术。但传统开放手术其手术切口大,对病人侵袭大,术后伤口疼痛以及恢复时间长。

与开放手术相比,微创手术的优势在于:

  1. 切口小、创伤小、出血少;
  2. 可以达到传统开放手术的效果;
  3. 借助视频系统的放大作用,具备更加清晰的视野,解剖更仔细,精确;
  4. 对机体免疫系统影响较小;
  5. 术后并发症少,恢复快,住院时间短;应当指出微创手术在达到创伤小的目的的同时,应当获得与开放手术相同的效果。

微创并不简单的等于切口最小,而是对组织脏器的损伤最小,对内环境稳定的干扰最轻。但是微创手术费用高,要求手术人员经过严格系统的训练,术中气腹的建立可能带来并发症,对于既往手术史者不适于进行腹腔镜手术,另外术中出先大出血等情况需立即转开放手术。

显微手术在细微操作和解剖方面较开放手术、微创手术具有先天优势,借助放大系统可以清晰的辨认微小的血管、淋巴管、神经等组织(图1-7-1),从而避免术中误伤,对组织的切割、分离、缝合也能够做到更加的精细和准确(图1-7-2),完成传统及微创手术不可能做到的细小管道的吻合及微小组织的修复。显微外科技术以其对组织创伤少,手术精度高,以及对各种血管及管道吻合重建后通畅率高等优点深受男科医生喜爱。例如,在治疗梗阻性无精子症方面,应用传统的外科手术方式在肉眼直视下行输精管吻合效果很不理想,梗阻两端输精管吻合常对合不准,输精管黏膜对位不良或有组织嵌入,致管腔狭窄或慢性梗阻,最终导致手术失败。显微外科技术在管道精细吻合中的巨大优势较好的解决了上述难题,使用手术显微镜可减少输精管创伤和保留血管供应,精细的吻合技术使不同宽度的管腔可以密封对合。

在治疗精索静脉曲张上,显微手术也越来越体现它的优势。传统的手术方式主要有经腹膜后集束结扎精索血管和经腹股沟精索内静脉高位结扎术,近年来,腹腔镜下精索内静脉高位结扎术也日渐增多。然而,无论传统手术还是腹腔镜手术,均不能有效分离出睾丸动脉以及精索淋巴管加以保护,出现将睾丸动脉及淋巴管一并结扎的情况。此外,由于精索内静脉分支较多,变异大,传统手术及腹腔镜手术往往结扎不全,漏扎静脉分枝,使得术后睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症及精索静脉曲张复发率增加。而显微精索静脉结扎术,却可以明显减少此类并发症的发生、降低精索静脉曲张的复发率,精液质量的改善也更加显著。但是显微手术的手术时间较长,要求术者经过严格系统的训练,对助手也提出了较高的要求。

显微镜下,淋巴管、睾丸动脉等细小组织可以清晰辨认

图1-7-1 显微镜下,淋巴管、睾丸动脉等细小组织可以清晰辨认

显微睾丸活检术对睾丸组织的损伤明显较传统睾丸活检术小

图1-7-2 显微睾丸活检术对睾丸组织的损伤明显较传统睾丸活检术小

开放手术、微创手术,实际上属于“宏观”的手术,微创手术在本质上与开放手术相同,只是借助放大系统克服了小创口带来的视野受限的问题,而显微手术是一种“微观”的手术,具有“精、细、微”的特点。在实践中应该认识到三种手术方式的关系并不是谁取代谁,它们既相互独立,又相互联系,相互促进。微创手术、显微手术,需要以开放手术为基础,而开放手术通过微创手术和显微手术的视角又可以获得更好地解剖学认识,微创手术也可以为显微手术在手眼协同方面提供经验。另外,在同一种疾病的治疗过程中也可能需要用到几种不同的手术方式,比如大视野中用开放手术,局部精细操作借助显微技术,一方面有可以有效缩短手术时间,另一方面,可以发挥显微手术精细操作的优势。但最终采取何种外科方式取决于患者的病情,当地的医疗条件以及手术者对具体手术方式的熟练程度,给患者带来最大的益处才是各种外科技术发展的根本目的。

(涂响安 孙祥宙 邓春华)

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