显微淋巴静脉缝合技术

淋巴静脉吻合术可有效控制乳糜尿,近期和远期效果都较好。此术式亦可减轻肢体、阴囊部位的淋巴水肿及淋巴管炎的发作频率和发作程度。但对淋巴水肿的远期疗效仍不够高。主要手术方式有:淋巴管精索静脉吻合术和腹股沟淋巴结大隐静脉吻合术。

淋巴管静脉吻合

由于淋巴管口径小、管壁薄、组织幼嫩,非常容易损伤和撕裂,故必须严格遵守无创伤技术,禁止钳夹淋巴管壁。手术时尽量采用镊子操作,包括解剖组织和持针引线。手术器械要求也更为精细:镊子尖要求在0.1~0.2mm,要求用11-0~12-0无创伤尼龙缝线,相应要求针粗为50μm或70μm,管腔对抗器要用特别小型的。

淋巴管精索静脉吻合术可用阴囊高位切口,暴露精索后,可见精索有数根粗大的淋巴管,易与精索静脉辨别,前者管内是淋巴液,后者是静脉血液。若淋巴管显示不清,可在离切口3~4cm处分两点皮内及皮下注射0.25%亚甲蓝0.2~0.3ml。小心分出精索的淋巴管和静脉。淋巴管与静脉切断吻合的位置应避开瓣膜,否则会妨碍准确对合和吻合口的通畅性。淋巴管断端的处理与静脉有所不同,不宜剥离外膜,且应保留少许外围组织在淋巴管壁上,从而有利于支撑起淋巴管及镊持管壁。吻合前可用微型对抗器插入管腔内,有助于看清管腔并正确进针。具体的吻合方式有以下几种:

一、端端吻合:将静脉的近心端与淋巴管的远心端或近心端吻合,应用最多。自静脉进针,经过管腔,以尖头镊轻轻吊起淋巴管断口,将针尖伸入淋巴管内,透过管壁见针尖进入合适时,将针尖向上刺出管壁。成功的关键是吻合口对位准确,缝线边距及针距均匀。边距在静脉端为壁厚的2倍,在淋巴管端为壁厚的3~4倍,视吻合口粗细间断缝4~6针。打结张力不宜太大,要求第一线结所形成的圈直径相当于静脉壁厚度的两倍,尽量少绞窄管壁,只要吻合口两端能完全对合就是最合适的张力,不要求内翻或外翻(图1-3-10)。

二、端侧吻合:当静脉管径粗大时,可采用淋巴管端与静脉侧壁吻合的方法。亦可同时将几条淋巴管吻合到一条静脉上。如淋巴管由于反流而明显扩张,还可将小静脉断端与淋巴管侧壁做端侧吻合,以同时引流近心端及远心端的淋巴液(图1-3-11)。

三、套叠吻合:当淋巴管很细小,管径小于0.3mm时,端端吻合非常困难,可用此法吻合。如果淋巴管与静脉的口径过于悬殊,也可将数条淋巴管套到一条静脉腔内(集束套入法)。

四、插入吻合:选用粗大的静脉干,在其侧壁开洞,将淋巴管插入,与静脉做一针褥式缝合。其特点是操作简单,对淋巴管损伤小,纤细的淋巴管也适合。但淋巴管通过静脉壁处有被压迫的可能,进入血管腔的淋巴管外膜也有可能引起血栓形成(图1-3-12)。

淋巴管静脉端端吻合

图1-3-10 淋巴管静脉端端吻合

 

淋巴管静脉端侧吻合

图1-3-11 淋巴管静脉端侧吻合

 

淋巴管静脉插入吻合

图1-3-12 淋巴管静脉插入吻合

淋巴结静脉吻合

淋巴结做充分游离,以保证吻合时无张力,注意避免损伤淋巴结输出、入管和包膜。在尽量保留输入淋巴管的条件下,沿淋巴结纵轴将其剖开为两半。在显微镜下把与输入管相连(近侧)的一半淋巴结的髓质挖除,仅留下淋巴结包膜使成一个囊腔,与静脉做端端或端侧吻合。吻合用8-0或9-0无创伤尼龙线做间断缝合。

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