阴茎离断再植术

阴茎离断临床较少见,可导致排尿困难及性功能丧失,对患者身心造成极大创伤。主要致伤原因有:刑事纠纷、工业事故、自残自伤等。自伤者均有不同程度的精神失常。少数则因感情纠葛,配偶或性伴侣伤害所致。国外报道称80%左右的阴茎离断伤者由精神障碍或性心理障碍自残所致,并有再植后重复自伤的报道。

手术适应证

无论是不全性离断或完全离断且保留有离断部分者均应积极行阴茎再植术,以求阴茎的修复以及排尿功能和性功能的恢复。虽然治疗效果因受伤部位、程度、缺血时间和治疗方法而异,迄今尚无统一的治疗方案,但均强调行吻合血管的再植术。即使不具备显微手术条件,也应将离断的阴茎段进行清洗、消毒,并及时冷藏,准备再植手术。据Engelman报道,阴茎离断后距再植时间以6小时为“临界点”。但国内自1964年来也不乏超过6小时仍再植成功的报道。一般阴茎完全离断18~24小时以内,仍有可能再植成功,如有尿道海绵体、部分皮肤或阴茎海绵体相连,则再植成功的机会明显增加。

术前准备

  1. 纠正患者一般情况 阴茎离断后,患者因阴茎残端大出血、疼痛和恐惧,多数出现休克,故需立即输血、止血、必要时使用镇痛剂。
  2. 处理离断阴茎 消毒离断阴茎后,用抗生素盐水浸泡冲洗,肝素盐水冲洗阴茎背动脉、海绵体中央动脉和阴茎海绵体,随即置于冷水或4℃冰箱中保存。
  3. 备好手术所需显微外科技术器材。

手术步骤

  1. 全麻或连续硬膜外麻醉。
  2. 在阴茎根部上止血带,用双氧水及生理盐水反复冲洗离断阴茎创面,两侧断端充分清创。清创时切除离断阴茎创缘皮肤约1cm,测量离断阴茎及残留段长度,解剖两断端,认清阴茎背动脉、静脉及神经,并做好标记。
  3. 经尿道外口插入一根F18号导尿管,并通过尿道两断端进入膀胱作为支架。5-0肠线间断吻合尿道,5-0薇乔线间断严密吻合尿道海绵体,4-0丝线间断缝合阴茎海绵体和中隔。
  4. 用肝素盐水(1∶5000)冲洗远端阴茎背动脉,至阴茎背深静脉流出液变清亮。
  5. 在放大10~20倍的手术显微镜下,用10-0尼龙线间断缝合阴茎背动脉,缝合8针;9-0尼龙线缝合背深静脉,缝合约10针;9-0尼龙线缝合背神经鞘,约缝合2针。吻合后解除阴茎根部止血带,可见阴茎远端动脉有搏动,阴茎背深静脉充盈良好,吻合口处可能暂时有渗血,加压后即能止血。吻合血管时可静脉点滴低分子右旋糖酐。
  6. 用4-0丝线间断缝合白膜的其余部分,最后缝合阴茎皮肤。

术后处理

  1. 术后应用镇痛泵,阻滞局部的交感神经,使小动脉扩张,循环阻力降低,为再植阴茎的存活创造良好的环境。
  2. 关注患者生命体征,平卧2周,密切观察再植阴茎血液循环情况,可应用多普勒超声监测阴茎血流情况,尤其是阴茎头部颜色、皮温。
  3. 术后可用头孢呋辛钠注射液(1.5g,Bid)预防感染。
  4. 尿道导尿管保持通畅,必要时行耻骨上膀胱造瘘,用凡士林油纱、弹力胶布加压包扎,留置约2周。
  5. 术后继续静脉滴注低分子右旋糖酐(250~1000ml,Qd)改善微循环,阿司匹林(50mg,Qd)抗凝,罂粟碱(30mg)缓解血管痉挛,己烯雌酚(5mg,Qd)预防阴茎勃起。
  6. 每天换药,清除分泌物和血痂,保证创面干净,利于皮肤生长愈合。
  7. 阴茎远端用红外线理疗保温,促进离断阴茎段血供的恢复。
  8. 对于自残患者,须及时请精神科医师协助诊治,减轻其不良情绪,提高治疗依从性。
  9. 术后6~8周做盆腔动脉造影和海绵体造影。

主要并发症及防治

  1. 再植阴茎坏死:多由于阴茎离体时间过长,动、静脉血管吻合未成功或血栓形成所致。如系全段坏死,则除去坏死端,行留体残端处理。若为皮肤坏死,必要时予以植皮。
  2. 阴茎远端水肿:术后早起阴茎远端常出现水肿,皮肤有水疱,应局部消毒后,穿刺抽吸水疱。若时间较久,水肿继续不消退,可用高渗盐水外敷和局部理疗,促使水肿逐渐消退。
  3. 再植阴茎皮肤感觉障碍:多由于阴茎背神经吻合未成所致。可择期行神经探查,必要时可重新吻合。
  4. 尿道狭窄:多由于尿道吻合不佳、吻合口坏死、感染所致。如已发生狭窄可定期行尿道扩张治疗,必要时再次行尿道吻合术。

(刘祥夏 顾立强 邓春华)

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