显微血管缝合技术

显微血管缝合技术是显微男科手术中最常用的基本技术之一。如睾丸移植术、阴茎移植术、阴茎离断再植术、阴茎再造术、血管性阳痿的血管重建术等均会用到显微血管缝合技术。

显微血管缝合技术的一般原则及注意事项

一.血管显露清晰

为了镜下操作方便,显微血管在吻合前必须充分显露。为此,应沿血管走行方向适当解剖1~2cm;对影响镜下视野的软组织予以缝合固定;彻底止血,避免在“血泊”中吻合血管。用浅蓝色或浅黄色硅胶薄膜片或者纱布放在血管下面背趁,更显得血管清晰,以利于缝合;用白色无染血的湿纱布覆盖于周围,缝合血管时针线清晰可见,并可针线上粘附血迹、棉绒和挂住缝线;经常用肝素盐水滴注,保持血管端湿润清洁。

二.在血管正常部位吻合

在血管的损伤段进行吻合极易形成血栓。因此,对血管断端必须进行清创。沿血管走行解剖出一段,观察血管情况,发现血管周围有出血、血肿,血管壁呈粗糙暗红色,血管失去正常的弹性,变得松软弯曲,或管腔内有絮状漂浮物,有冲洗不掉的附壁血栓,内膜与管壁分离等,都说明血管壁有损伤,应彻底清创,直到达正常内膜以上0.5~1cm处,方能保证在正常内膜处进行吻合,才能提高成功率。

三.缝合的血管口径相似

如两断端口径仅轻度不同,可在缝合前将口径较小的断端管腔轻度扩张。如口径差异较大,可将口径较小的断端修整后,使其口径变大。血管口径差异超过其直径的1/2者宜行端侧吻合。对两条不同口径的小血管进行吻合,可对吻合口进行必要的修整。其处理方法主要有以下几种:①将小血管吻合口剪成斜面,使吻合口径增大。端侧吻合常采用此法修整吻合口。由于端侧吻合通常以供区血管末端与受区血管侧壁吻合,常将供区血管末端剪成40°~60°斜面,既便于吻合,也保证了术后通畅率。此外,亦需在受区血管侧壁上剪出一椭圆形裂孔,其口径宜略大于供区血管吻合口径;②将吻合血管沿纵轴切开,再修去两个尖角,亦能使吻合口变大,如侧裂口对端吻合;③在血管分叉处截断血管,使分支血管断端成喇叭状,可增大吻合口径(图1-3-1)。

四.缝合后血管张力适当

修整吻合口

图1-3-1 修整吻合口

张力过大,容易引起吻合口漏血,张力过小又会影响血流。故缝合前应将两吻合端试拉在一起,看吻合后血管张力是否合适。一般应在合拢器固定后,在减张情况下进行吻合。

五.适当的外膜处理

血管外膜周围的疏松结缔组织在吻合时易进入血管腔成为浮游物,引起血小板聚集而形成血栓,造成吻合口栓塞。因此,在进行血管吻合前需将吻合口端2~3mm范围内的血管外膜表面的疏松结缔组织清除干净,但不宜彻底清除外膜,否则会加重血管壁损伤。去除外膜的方法一般有两种:①血管未切断之前,用镊子提起吻合口周围外膜表面的疏松结缔组织,剪开一小孔,然后整块剥除;②若血管已切断,可用镊子提起该层结缔组织膜,如脱袖一样拉出吻合口外,用剪刀整块剪除,外膜则自然回缩至离吻合口2~3mm处(图1-3-2)。

血管外膜处理

图1-3-2 血管外膜处理

六.针距边距均匀、针数适宜

针距与边距因管径、管壁厚度和管腔血压而异。一般管径较小、管壁较厚、管腔血压较低者,针距可稍大;管径较大、管壁较薄、管腔血压较高者,针距宜小。静脉壁薄,边距可稍大,进针时应注意将其内膜面外翻,从而使打结后两断端内膜面能良好对合。一般血管直径为2mm,用8-0~9-0连针尼龙线,缝合12~14针,其针边距为0.3~0.4mm;若血管直径为0.5mm,用11-0线缝合6~8针,其针边距为0.2~0.3mm;而直径0.2~0.3mm的血管,用11-0或12-0缝线缝合3~4针,其针边距为0.1~0.2mm。

七.进针和打结要准确适当

持针器夹住缝合针的前中1/3交接部,针尖与血管壁最好垂直刺入,顺着针的弧度轻轻拔出。打结时松紧合适,以内端对齐、轻微外翻、内膜对合整齐为宜。过紧则吻合口皱缩使血管壁血运受限而影响愈合;过松则易致漏血及血栓形成。

八.吻合口通畅与否的判断-勒血试验

在吻合口远端,用两把显微镊并排轻轻夹闭血管,将远端的镊子沿血管向远端滑动驱空一段血管内的血液。继续闭合远端镊子,松开近端镊子。如吻合口通畅,则该段血管迅速被血液充盈;反之则仍然干瘪(图1-3-3)。

显微血管缝合方法

端对端缝合法

端端吻合符合血液的正常流向,能保持血液的最大流速及流量。为避免血管吻合时发生扭曲或吻合口对合不良,常采用二定点或三定点端端缝合,前者较易掌握,也最常用,后者适用于管壁薄、内径小、前后壁呈贴合状态的血管吻合。

勒血试验

图1-3-3 勒血试验

(1)二定点缝合法:将两吻合的血管端端对合后,采用无损伤单丝尼龙缝线,在吻合口缘的0°及180°部位各缝一针。先从一端的外膜进针,出针后再从另一端的内膜进针,外膜出针。第一针缝合后暂不打结,待第二针缝合完毕后,再分别打结。然后剪去一根缝线,另一根留作为牵引,以利于余下的缝合。在第1、2针之间的中点,缝合第三针,再在第1、3针间的中点及第3、2针间的中点,分别缝第4与第5针。然后牵引第2针的牵引线,使血管翻转180°,让血管吻合口的后壁缘暴露,同法缝合血管后壁,在2、1针间的中点缝第6针,再在第2、6针间及6、1针间缝合第7针与第8针。至此,血管缝合结束,剪除牵引线。缝合后壁时注意勿贯穿前壁组织。对于外径在1~2mm的小血管,缝合8针已足够,如口径较大,可在其间各加缝两针,共12针。检查吻合口对合是否良好,如有不佳,可加缝合。最后放松血管夹,如吻合口有少量漏血,用温热盐水纱布轻压吻合口片刻,即可控制漏血。如有喷射性出血,则应加缝一针(图1-3-4)。

二定点缝合法

图1-3-4 二定点缝合法

这种缝合方法的优点是显露较清楚,缝合较方便,针距、边距容易掌握;但其缺点是提起两针牵引线时,管腔变扁,管壁靠拢,尤其是壁薄的静脉,容易缝到对侧壁,在缝合对侧壁时,血管还需要旋转180°,容易损伤血管。

(2)不等距二定点缝合法:先缝合0°及135°部位,并做牵引拉紧,使血管的前后壁周边长度不等而自然下垂,在缝合时可防止缝住对侧的血管壁。其缺点是针数不易掌握,血管需旋转180°才能缝合后壁,由于旋转度数较大,容易损伤血管。

(3)三定点缝合法:在两吻合血管口缘的0°、120°及240°方位各缝一针,使吻合口妥帖对合后打结,每结均剪去一根缝线,留下10~15mm尼龙线作牵引。然后再在第1、2针间、第2、3针间及第3、1针间。视管径大小,各缝合1~2针(图1-3-5)。

三定点缝合法

图1-3-5 三定点缝合法

三定点缝合法有三个方向的牵引线,可防止缝合到对侧管壁上,特别适用于管壁很薄的静脉的缝合。而且血管旋转度数较少,不易损伤血管。但其缺点为不容易掌握等距三定点,因此针数也不易掌握,针距、边距难以达到均匀一致。

(4)翻转缝合法:翻转缝合法是一种手术视野小,深部血管吻合两端很短,不易翻转暴露其后壁,而首先缝合后壁的方法。操作时先将两端的血管吻合口折转90°,使血管吻合口垂直对着视野,清晰显露对合口后缘。先在后壁中央缝合1~2针,对合妥帖后打结,缝线暂留作牵引,折转的血管即展平。再依次从两侧缝向前壁(图1-3-6)。

翻转缝合法

图1-3-6 翻转缝合法

其优点是每缝合一针都能看清楚管腔,可避免缝合到对侧壁;但其缺点为针数不容易掌握,针距、边距也难以达到均匀一致。

(5)套叠缝合法:套叠吻合是按血流的方向,将一端血管的吻合口伸入另一血管的腔内,完成吻合。即动脉应将近心端套入远心端,而静脉则相反,将远心端套入近心端。套入段的血管长度应是血管外径的长度或略大于血管外径。其方法如下:按常规做血管断端的外膜环切后,特别注意把预期套叠入另一侧血管腔的那一段血管的外膜进行细致的剥除,以减少套入段血管壁的厚度并勿使其外膜漂浮于血管腔中。在相当于断口钟面11点处缝合第一针。在近侧距断端略大于血管外径长度处进针,沿血管轴方向自外向内深达外膜及部分肌层,不穿过内膜向外缝吊,再自远侧断口相对方位由管腔自内向外,穿过全层管壁出针,其边距约为0.2~0.3mm,打结。第2、3针分别与第1针相距120°,方法与第1针同,缝地2针并打结,第3针暂不打结,待将近侧血管段塞入远侧血管腔中后再打结(图1-3-7)。

套叠缝合

图1-3-7 套叠缝合

套叠法一般仅需缝合3针,完成一个吻合只需10分钟左右,可以大大地缩短手术时间,操作也较方便,且在血管的内膜面上没有缝线暴露,操作过程中损伤内膜的机会较少。但套叠缝合法亦有其缺点,即其指征较严格,不适用于端侧吻合,血管长度不足或血管外径相差太大者也不能采用,而且套入端外膜修剪不彻底,缝合针边距不相等,以及套入过长、过短或有扭转折曲等,均能影响吻合口质量。

端对侧缝合法

准备吻合血管口径相差一倍以上,或者口径虽相近但其中一血管必须保持连续性时,只能进行端侧缝合,在保持连续性的血管壁上开孔。

(1)血管壁开口:开口部位应距血管结扎线2cm以上。以防止结扎处血管腔内形成的血栓影响血流通畅。在选定开口处,血管外膜作适当的修剪,用小圆针刺入预剪除部分的管壁,挑起后用弯剪剪除,血管侧壁即形成椭圆形门,此口应等于或稍大于与其相吻合的血管口径,以免吻合口狭窄(图1-3-8)。

(2)端侧吻合口:吻合口的斜形角度以30°~60°为宜,细的血管断端应剪成相应的斜面。

(3)缝合方法:血管较粗时,选用褥式外翻法,先缝合两定点线,然后在两定点问做连续缝合,直至缝合完血管全周边。这种方法能使管壁外翻,不易缝至对侧管壁。对较细的血管,采用间断缝合,针序同端端缝合法(图1-3-9)。

显微血管端侧缝合的血管开孔

1-3-8 显微血管端侧缝合的血管开孔

血管端侧缝合

图1-3-9 血管端侧缝合

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