淋巴管精索静脉吻合术

淋巴管精索静脉吻合术是一种引流淋巴液的手术,用于乳糜尿。乳糜尿是由丝虫感染所致,为丝虫病的晚期表现。现认为主要是淋巴系动力学改变,腹膜后淋巴管曲张,导致淋巴系统压力增高,淋巴液向管壁薄弱的尿路淋巴管穿破,形成肾乳头淋巴瘘。即将精索的淋巴管的远体端与静脉的近体端吻合的手术。目前是治疗男性乳糜尿的一种术式。由于精索淋巴管较粗,用手术放大镜亦能手术。此术式不是直接封闭乳糜尿的瘘管,而是另作较通畅的引流通道,待原瘘管自行闭塞,一般都要3~6个月才能显效。故术后乳糜尿未能完全消失,要等待一段时间才消失。

腹股沟部附近浅组淋巴管很细,管径常在1mm左右,很难寻找相应的细小静脉,而精索淋巴管多在1mm以上,相应静脉多易找到。男性以作精索淋巴管-精索静脉吻合为宜

手术适应证

  1. 男性重症乳糜尿患者,继发阴囊淋巴水肿、阴囊乳糜瘘以及经淋巴结造影显示淋巴管异常返流入阴囊的阴囊橡皮肿。
  2. 肾蒂淋巴管结扎术失败者。

以上病理情况经亚甲蓝试验证实阴囊内应尚有生理功能的淋巴管,估计术中可找到可供吻合淋巴管,否则不宜施行本术式。

【麻醉和体位】腰硬联合麻醉,仰卧位。

手术步骤

  1. 采用阴茎根部外侧弧形切口,长约3~5cm(图9-2-1)。
  2. 在皮下脂肪深层或精索内分离粗大、弯曲、充满乳白以液的淋巴管,若淋巴管显示不清,可在离切口3~4cm处分两点皮内及皮下注射0.25%亚甲蓝0.1~0.2ml。亦用报道先于同侧第1、2趾蹼注射偶氮兰2ml(用0.5%~1%普鲁卡因2ml~4ml稀释),或在手术切口远端10cm处,每隔3cm注射1~2ml。
  3. 观察判断淋巴管的收缩功能,收缩功能良好的淋巴管在16~25倍手术显微镜下可见亚甲蓝柱在管内流动,呈串珠状,管腔充盈;肾上腺素试验提示淋巴管呈痉挛性收缩状态,2~3分钟后恢复常态。
  4. 分离邻近的精索静脉,在切断静脉前做回流试验(图9-2-2),静脉回流良好提示术后淋巴回流较理想。

    阴茎根部弧形切口

    图9-2-1 阴茎根部弧形切口

    静脉回流试验

    图9-2-2 静脉回流试验

  5. 视淋巴管和静脉管腔大小,在手术显微镜下用行端端吻合术,可用两头带针的11-0尼龙线分别从淋巴管、静脉的腔内缝向腔外,如此间断缝合4针,吻合即告完成。观察数分钟,可静脉被兰染1cm多。对少数淋巴管细、静脉粗者可采用端侧吻合术(图9-2-3)。对无法缝合的小淋巴管可采用淋巴管植入法,常用的有套入法和拖入法(图9-2-4),淋巴管植入后将其外壁缝合于静脉2~3针。吻合前均应用肝素冲洗管腔。

端侧吻合

图9-2-3 端侧吻合

淋巴管植入法

图9-2-4 淋巴管植入法

术中要点与注意事项

术中注意保护兰染的淋巴管,特别注意保护一般手术中不重视的细小静脉。1ml以下的细小动脉与静脉有时不易辨别,主要是在剪断血管后鉴别。如为细小静脉,仅在剪断时有少许血液流出,以后出血自止,而细小动脉被剪断后,不断有血流出。1mm左右之淋巴管,剪断后易皱缩,可用肝素液(生理盐150ml+肝素12500单位)冲洗淋巴管端,可见含一滴水珠的淋巴管腔。

术后处理

  1. 卧床12日。
  2. 应用广谱抗生素5~7天预防感染。
  3. 用低分子右旋糖酐500ml/d静滴3~5天。

(刘祥夏 涂响安)

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