腹股沟淋巴结大隐静脉吻合术

这一手术的解剖学根据是:淋巴结表面粗糙,被以由致密纤维结缔组织和少量散在平滑肌组成的被膜。多根淋巴输入管由背面进入结内,在接近被膜处有瓣膜存在。淋巴输出管由淋巴门穿出。淋巴窦在结内互相连通成网,围绕髓索,与输入、输出管相连。故淋巴窦可视为淋巴管的管腔在结内扩大而成的结构。如将淋巴结的一极切除,以此切口与静脉吻合,则淋巴液可经淋巴窦流入静脉,以减轻腹膜后淋巴的淤滞,减低淋巴管腔内压力,乳糜尿得以治愈。

手术适应证

  1. 丝虫病、肾外伤等引起乳糜尿,症状重,严重影响生活和工作。
  2. 乳糜尿病程超过2~3年,保守治疗失败。
  3. 乳糜尿病人24小时尿蛋白总量超过1g以上。
  4. 经淋巴造影或肾盂造影证实为肾源性肾盂(盏)淋巴漏。
  5. 尿液乳糜试验阳性而术前未能确定其来源者。

以上情况经限制脂肪摄入或保守治疗无效者可考虑该手术。

【体位与麻醉】局麻或硬脊膜外麻醉。仰卧位。

手术方法与步骤

如乳糜尿情况较轻,可先做一侧手术,如乳糜尿情况较重,最好两侧同时手术,每侧可将2~3个腹股沟淋巴结与大隐静脉相吻合。

  1. 腹股沟斜切口或直切口,长约3~8cm。逐层切开,分离皮下脂肪,于切口内触及淋巴结。
  2. 仔细游离出淋巴结的一侧,注意游离一侧的小部分,过多则可能损伤进出淋巴结的淋巴管,影响淋巴液的回流。将淋巴结靠近静脉的一极分出后剪除之,可见创面少许渗血,并有小油珠状渗出。用肝素液冲洗创面。
  3. 近淋巴结处找到大隐静脉或其一个分支,游离1~1.5cm,远心端结扎,近心端用无损伤血管夹夹住,切开适当小口,肝素液冲洗其内腔。
  4. 将血管腔末端剪成斜面并剪开管壁约0.5cm(图9-3-1),待吻合淋巴结的一侧剪去一部分,用5-0~9-0的尼龙线间断吻合静脉壁全层和淋巴结外膜,由后壁到前壁(图9-3-2)。吻合完毕前,向吻合口注入肝素液,松开近心端的血管夹,检查有无血液及淋巴液漏出,若无则吻合完成。

    血管腔末端剪成斜面,淋巴结的一侧剪去一部分

    图9-3-1 血管腔末端剪成斜面,淋巴结的一侧剪去一部分

    吻合静脉壁全层和淋巴结外膜

    图9-3-2 吻合静脉壁全层和淋巴结外膜

  5. 同法吻合2~3个淋巴结。
  6. 缝合切口,皮肤切口不必引流。
  7. 依上法可一次行双侧腹股沟淋巴结大隐静脉吻合术。

术中要点与注意事项

  1. 在显微镜下辨认出输入、输出淋巴管,以避免了损伤。
  2. 不游离整个淋巴结是避免损伤的重要环节。
  3. 术中应注意淋巴结与静脉的关系,使吻合后不扭曲移位。
  4. 分离适当静脉长度来适合淋巴结的位置。

术后处理

  1. 术后卧床1~2周,患肢抬高30°,以利血液回流。
  2. 应用广谱抗生素5~7天预防感染。
  3. 用低分子右旋糖酐500ml/d静滴3~5天。

注意事项

术后2~5天,淋巴结静脉吻合处皮肤大面积兰染,约7cm×12cm,7~12天后渐退。正常人及乳糜尿患者未行淋巴结吻合术前,趾蹼处注射偶氮兰后,由淋巴管吸收上行,腹股沟部无兰染现象。淋巴结吻合术后,由淋巴管吸收之偶氮兰至腹股沟平面后,可能大部由皮下网状分布之淋巴管集中于淋巴结进入静脉,兰染大片皮肤。这可能是淋巴结静脉吻合通畅的指标之一。

点评

因为髂血管水平的淋巴管是左右相通的,所以该术式只需定性,不需要定位的优点。此外显微外科技术治疗乳糜尿还具有术前准备简单,可重复进行等优点。该术式有效率为52.2%~87.3%左右。此术式可有效代替静脉淋巴管直接吻合,减少了手术难度,提高了手术吻合通畅率,但术中仍应注意小心解剖并保护好淋巴结、淋巴管,只需稍加分离,避免损伤输入和输出淋巴。

有学者通过核素淋巴显像发现腹膜后淋巴管在骶前存在着左、右交通支。经一侧足背淋巴管穿刺造瘘可显示一侧或双侧肾淋巴管逆流而出现肾盂显像。传统的乳糜尿淋巴管分流术仅以单侧的腹股沟淋巴管与静脉吻合。远期疗效尚不尽满意。不论乳糜尿来自何侧肾脏,我们均采用双侧腹股沟淋巴结与大隐静脉及分支吻合,更加强淋巴分流效果。防止单侧吻合术后另侧又出现乳糜尿,减少了复发率。

术后3~9日内乳糜尿加重,以后尿液转清,进脂肪餐后尿亦清。半月后,用乙醚法检查尿脂肪仍为阴性。术后1个月,尿脂肪仍为阴性,体重增加。

(朱庆棠 孙祥宙)

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