前列腺炎:菌性、无菌性前列腺炎及前列腺痛诊疗总结

前列腺炎(prostatitis)是成年男性的常见疾病。特别是慢性前列腺炎仍是临床医生面临的一个困难问题,其困难不仅在于治疗效果不理想和容易复发,更主要的是难以区分细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎。虽然细菌性前列腺炎的发病率没有确切的统计,却是男性尿路感染复发的最常见原因。

不同的病因和病理类型的前列腺炎应用不同的治疗方案,因此对前列腺炎的病因和病理的正确理解,以及对诊断技术的正确掌握至关重要。

1930年,Nickel在前列腺液中观察到细菌,从而明确了前列腺炎的细菌学病因。1968年Meares 和Stamey规范化了严格定量的分段细菌学检查技术。Drach等在这种严格的细菌学诊断基础上提出一个简单的临床分类体系(下表),并一直沿用至今。

前列腺炎分类及其病理特点

前列腺炎分类及其病理特点

急性和慢性细菌性前列腺炎是指前列腺的细菌性炎症。急性细菌性前列腺炎病史短,症状非常明显,与慢性前列腺炎易于鉴别。无菌性前列腺炎发病率很高,具有前列腺炎的病理改变,但按照严格的细菌学检查技术却无法找到病原菌。前列腺痛患者既无前列腺的炎症改变,也找不到致病菌,其症状可能与前列腺完全无关。

细菌性前列腺炎

发病机制

引起急慢性前列腺炎的致病菌种类与普通泌尿道感染相似,革兰阴性杆菌最常见,特别是大肠埃希菌。单一菌种居多,但也有多种细菌的复合感染。革兰阳性菌和厌氧菌也出现在某些患者的前列腺分泌物中,但其意义尚不明确。

细菌性前列腺炎(bacteial prostatitis)的感染途径迄今尚未十分明确,一般认为有四种:①尿道炎症向上逆行感染前列腺;②膀胱尿中的细菌逆行进入前列腺;③直肠中的细菌直接或通过淋巴管进入前列腺;④血源性感染。其中前列腺内的尿液逆流在前列腺炎发病中的重要性近来受到重视。

诊断

一、临床特征

病史和体格检查可以提示诊断,但有时细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎,甚至前列腺痛的大多数症状和体征是难以区分的。因此,在对前列腺炎患者进行诊断时,对典型和持续症状的应进行详细分析,先前的检查结果和对以前治疗的反应都是关键性病史资料,要给予充分考虑。完整的体格检查是必不可少的,而不应仅限于外生殖器和前列腺的检查,完整的体检可以对前列腺炎患者各种症状(神经性、糖尿病性、恶性疾病、间质性膀胱炎等)给出一个合理的解释。

  1. 急性前列腺炎患者可出现突然的尿频、尿急、夜尿增多和排尿困难并伴有发热、寒战、腰骶部和会阴部痛、全身不适及不同程度的膀胱出口梗阻。在直肠指诊时,可触及前列腺肿大、触痛明显、整个或部分前列腺发硬或有结节。
  2. 慢性细菌性前列腺炎是由于急性前列腺炎或者是不出现急性临床症状的亚急性前列腺炎治疗不当所引起的。症状也是可变化的,包括排尿困难,尿频、夜尿增多、射精痛及会阴或外生殖器任何部位的不适。前列腺在某些程度上可有触痛,但这不是作为诊断的特征性症状。患者常有反复发作的尿路感染病史。

二、前列腺按摩液(EPS)

前列腺按摩液(EPS)的显微镜检查能够提供有用的信息。白细胞增多(每高倍镜视野下有10个以上白细胞)和磷脂小体减少可提示前列腺炎。EPS中白细胞数量增多与细菌性前列腺炎炎性浸润有密切相关。EPS白细胞数量测定似乎是诊断前列腺炎的客观方法,但却不足区分非细菌性前列腺炎和细菌性前列腺炎,而且其他下尿路疾患如尿道炎、尿道湿疣和尿道狭窄都可导致EPS中白细胞大量增多。临床上当EPS获取困难时常用精液检查来替代,但应注意在显微镜下,有时未成熟精原细胞与白细胞不易区别。

三、微生物学检查

若怀疑有急性前列腺感染,一般不需要获得EPS,因为前列腺按摩取标本会导致感染扩散,并引起患者极大痛苦。在这些急性病例中,膀胱中的尿液也有严重感染,尿培养可作为治疗的参考。但尿培养不能作为区别慢性细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎或前列腺痛的充分依据。EPS的细菌培养对于慢性细菌性前列腺炎的准确诊断是必需的。诊断这种细菌性疾患最准确的方法就是运用特异性培养法。

因为前列腺液体容易受到尿道微生物的污染,所以应该确定前列腺液体分离菌的起源。把在缩回包皮和彻底清洁龟头后收集的首次尿液的5~10ml称为VB1;第2个标本是与中段尿标本相似,称为VB2;收集第3个标本时医生边按摩前列腺边收集EPS;第4个标本让患者再次排尿,以收集VB1同样的方式收集VB3。在EPS中细菌的数量增加可以高度提示慢性细菌性前列腺炎。若无法提取前列腺液,则VB3标本(可能含有一些前列腺液)中具有临床意义的细菌数量增加对诊断是有帮助的。如果没有获得EPS,含有前列腺分泌物的精液培养可以用作替代。

假阳性的细菌定位培养结果是不常见的。但是,假阴性培养结果所占百分率尚不清楚。标准的细菌定位技术并非绝对可靠。前列腺感染是一种局灶性感染过程,动物模型实验显示:细菌牢固地黏附在管壁上,尤其是接受过多次治疗的患者更是这样。这些细菌在数量上不能同其他标本区别开来,也不一定流入前列腺液中。抗生素可能抑制了细菌的生长,或者使前列腺中细菌数量降低到不能测出的程度。

细菌定位培养技术在临床上难以被广泛采用。因此,Fowler建议采用一种改进的新方法,在经过初步筛选后,采用Meares-Stamey技术,包括中段尿培养,EPS的显微镜检查和非定量细菌学培养,然后接受进行14天的四环素治疗。这种方法的基本原理是四环素对非细菌性前列腺炎治疗是合理的首选方法,并且会抑制或清除尿道和膀胱内尿液里的任何感染性微生物,使得此后的细菌定位培养结果更好解释。

四、组织学检查

穿刺活检已用于组织学鉴别前列腺炎,并且提供细菌感染的权威性培养证据。但是,继发于细菌微生物的前列腺炎症不能与非细菌性前列腺炎相区别,并且这两种炎症改变在组织学上与增生标本所见相似。盲目穿刺活检所得的前列腺组织培养,由于前列腺炎的局灶性特点,价值是有限的。尽管活检可以在B超引导下进行,前列腺炎的超声表现是非特异性的。前列腺穿刺组织细菌培养结果阳性可明确前列腺炎的病原菌,但培养阴性却不能除外细菌感染,对一组20例有细菌性前列腺炎病史已获细菌学治愈,而临床症状不缓解的患者进行活检组织培养,结果再次培养出在抗生素治疗之前的原始致病菌。即使停用抗生素4周以上,仍有半数患者EPS中发现不了致病菌。

五、免疫学检查

Shorteiffe和他的同事在他们的初步研究中对标准技术方法不能或很难诊断的前列腺炎患者,用细菌抗原混合物检测EPS中的抗体分泌,这种免疫诊断技术可能具有良好的前景。

六、B超检查

经直肠前列腺超声检查可以提供前列腺炎症的客观证据,但感染前列腺的超声图像是非特异性的,超声可能对排除前列腺脓肿、确定前列腺结石部位、准确引导针穿活检有帮助。

治疗

一、急性细菌性前列腺炎

抗生素应用:急性细菌性前列腺炎患者合并感染中毒症状的应该立即给予静脉内抗生素注射,在留取尿液做细菌培养和药敏实验之后,即行抗生素治疗。氨基糖苷类与氨苄西林联合使用对G-细菌和肠球菌均有效。临床经验表明,这些药物在炎症阶段有足够的浓度渗透到前列腺。机体对治疗的反应很迅速,体温降到正常后改口服抗生素,要持续3周左右,以防治疗不彻底转成慢性迁延不愈和反复发作。通常不主张取前列腺按摩液,因为这有可能增加败血症的危险。

耻骨上膀胱造瘘:患者常常出现尿潴留,由于前列腺急性感染,经尿道导尿往往不能忍受,而应采用耻骨上穿刺膀胱造瘘引流尿液。

一般支持治疗:症状较重的患者应给予全身支持治疗,补充液体,增加营养,卧床休息,退热止痛。

如果患者对治疗反应不佳,发热和疼痛持续存在,应进一步检查,如超声、静脉肾盂造影等,以排除结石、梗阻和脓肿等。如发现前列腺脓肿,应行脓肿引流,可在局麻下经会阴穿刺抽吸,但常需经尿道或经会阴切开引流。

二、慢性细菌性前列腺炎

完全治愈慢性细菌性前列腺炎较困难,关键在于彻底清除前列腺内的感染病灶和腺体内持久存在的病原菌。然而,完全清除细菌的治愈率仅有40%~70%,而复发率高达50%,这是因为在引起慢性细菌性前列腺炎的致病因素并未能去除。

(1) 抗生素治疗:

抗生素的选择和疗程对慢性细菌性前列腺炎的治疗无疑至关重要。抗生素在前列腺组织中的渗透性和在前列腺分泌液中的聚集浓度是选择抗生素的最重要因素。能够影响血浆中的抗生素通过前列腺上皮脂膜进入前列腺液的因素,有药物的高脂溶性和与血浆蛋白质的低结合率。抗生素通常为弱酸或弱碱性,其离子化程度决定于离解常数(pKa)和前列腺液的pH,离解常数与血清pH(7.4)接近的药物在血清中只部分地离解,偏酸的药物在血浆中的离解度大于前列腺液,偏碱的药物在前列腺液中的离解度大于血浆。大多数对革兰阴性杆菌有效的抗生素很难进入前列腺液,但有三种呈碱性的药物:三甲氧苄啶、红霉素和夹竹桃霉素在前列腺液中确实明显超过了血清浓度。

不管理论上关于抗生素进入前列腺的争论如何,到目前为止,三甲氧苄啶或磺胺甲噁唑在以往的文献报道中仍是治愈率最高的药物。即使如此,在不同的研究中长期治愈率仍只有30%~40%。最近报告显示,氟化喹诺酮在治疗慢性细菌性前列腺炎时其治愈率达到60%~90%。然而多数报道的研究不能被重复证实,也很少采用严格的Meares-Stamey检查法随访,而且报道的疗程很短(通常几周)。但是,所取得的治愈率也许好于磺胺甲噁唑。Schieffer和Darras则认为,环丙沙星对羧苄青霉素或磺胺甲噁唑治疗无效的难治性慢性细菌性前列腺炎也有效。

报道其他治疗慢性细菌性前列腺炎的有效抗生素还有:羧苄西林、红霉素、米诺四环素、多西环素和先锋霉素IV。当然,抗生素的应用必须根据细菌培养和药敏结果调整。

抗生素的使用至少应有6~8周,但大多数的专家经验是连续抗生素治疗3个月。当不能治愈时,医生可考虑使用低剂量抑制疗法:如三甲氧苄啶50~100ng/kg,磺胺甲基异 噁唑80~100mg/kg,呋喃妥因50mg/d,可以减轻症状。此外,有人建议用前列腺内药物注射治疗,以便在前列腺实质和导管中产生比全身用药高得多的抗生素浓度。也有学者采用肛周皮下注射抗生素。这些方法在治疗慢性细菌性前列腺炎中还没有被广泛采用,尚需在临床上得到进一步验证。

抗生素治疗的最佳方案尚未确定。在治疗慢性细菌性前列腺炎时抗生素的剂量和疗程往往与治疗膀胱炎相同,尽管治疗时间更长。理论上讲,高冲击剂量可能更有效。其他给药方式,如前列腺内抗生素注射和肛周皮下直接注射等,还需进一步的药物动力学和细菌学研究。

(2) 外科手术:

外科手术治疗慢性细菌性前列腺炎主要是治疗明确的器质性病变或者作为治疗的最终手段。如果尿道外口狭窄,龟头炎与慢性细菌性前列腺炎同时存在,应行包皮环切和尿道口切开术以降低微生物在远端尿道内的繁殖。通过影像学、尿动力学和内镜检查明确存在的梗阻性尿道皱褶、隔膜和狭窄应行尿道内切开术。如果X线,超声或内镜显示有前列腺结石,而患者抗生素治疗效果不佳,应视之为感染的根源,并经尿道手术取出所有结石,并且应该通过放射影像在术中进行监控以确保取尽所有结石。当所有的治疗方法用过而患者前列腺细菌性感染持续存在时,根治性前列腺切除术,包括完全切除前列腺和精囊是可以考虑的,并且应该有望治愈慢性细菌性前列腺炎。但其潜在并发症(阳痿勃起功能障碍和尿失禁的可能性)限制了它的应用。根治性经尿道切除可以作为一个替代方法,但很少能获得满意疗效,因为慢性细菌性前列腺的感染主要在前列腺的外周,而不是腺体的中央部分。然而,一些研究者报道具有可靠的疗效,而且,可以考虑这种方法与长期抗生素治疗联合应用。

无菌性前列腺炎

发病机制

非细菌性前列腺炎发病机制的了解尚不充分。各种学说都有争议,主要观点有:

外源性感染学说:支原体和衣原体是可能的病原体,二者均可引起非淋菌性尿道炎,由此推测它们可逆行感染前列腺。还有学者认为病毒与非细菌性前列腺炎有关。此外,被提及的可能致病因素还有真菌、寄生虫、滴虫、结核分枝杆菌等,但至今仍无统一意见。

免疫机制学说:有学者认为此类前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或者自身免疫性疾病。前列腺来源的某些蛋白抗原如PSA等,病原体残余碎片或坏死组织均可能作为自身抗原物质,诱发前列腺免疫反应,造成抗原抗体复合物沉积,导致一系列临床症状。

精神心理学说:Lewin在1960年指出,精神心理性因素可能在慢性非细菌性前列腺炎的发生中起了重要作用。Green和Dean曾经在研究中把慢性非细菌性前列腺炎描述成一种精神性的神经症。这些症状主要为:焦虑、郁闷、恐惧、不安全感、癔症等。这些精神心理因素可能导致自主神经紊乱,导致骨盆区域疼痛或排尿功能失调。

此外,还有其他学说如化学性炎症学说、神经内分泌学说、盆腔相关疾病因素等。

诊断

症状:骨盆区域疼痛,排尿异常表现为尿频、尿急、夜尿增多、尿流无力等。

实验室检查:前列腺液镜检可见不同数量的炎症细胞,但前列腺液无细菌生长。

尿动力学:可以全面评估下尿路功能。多表现为膀胱颈及前列腺尿道内括约肌的僵直性功能失调,从而使尿流率下降,最大尿道闭合压在静止期也出现异常增高。

治疗

由于病因不明,对非细菌性前列腺炎很难有一个确定的治疗方案。当细菌培养不能明确感染致病菌,而前列腺按摩液和临床检查提示前列腺感染时,可以使用米诺四环素、多西环素,或足量使用3~4周红霉素。更一步治疗可以根据经验进行考虑。这种治疗的失败率很高,而且复发很常见。治疗无效的原因很多,包括细菌培养的假阴性结果且可能是细菌性前列腺炎患者,以及抗生素不易渗透到前列腺导致持续的支原体和衣原体感染,患者还可能由于其性伴侣没有治疗或不能清除致病菌而再发病。此外,即使应用了合适的抗生素,衣原体感染也可持续存在。

近来很多学者认为在部分非细菌性前列腺炎病例中,炎症不是继发于明确的病原微生物,而是对一些非特异性炎性刺激的反应。因此,经验性的抗生素治疗可能没有益处。对那些抗生素治疗失败的患者,通过咨询让其知道该病不会导致癌症和其他疾病,以解除焦虑是治疗的重要组成部分,这种病的症状可能是变化的,可以间断再发,也可以自然缓解,热水坐浴,避免某些食物(如辛辣食物)和戒除酒精在一定程度上有用。抗焦虑药、抗胆碱能药以及消炎药可作为一种辅助治疗。

前列腺痛

发病机制

前列腺痛(prostatodynia)是一个较为模糊的概念,不仅在临床上诊断前列腺痛较为困难,即使在理论上为前列腺痛规定一个确切的定义也有难度。在大多数教科书和国内外权威泌尿外科专著中,一般将前列腺痛作为前列腺炎综合征的一种,将急性和慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛统称为前列腺炎综合征(prostatitis syndrome)。三者的共同点是临床症状相似,但也各自有其特点。细菌性前列腺炎可以检查到明确的致病菌,常有细菌尿,前列腺液中可培养出致病菌;非细菌性前列腺炎或前列腺痛很少发生尿路感染,前列腺液培养无细菌生长;非细菌性前列腺炎和细菌性前列腺炎相似,在前列腺液中有大量白细胞和巨噬细胞;前列腺痛具有上述前列腺炎的症状,但无前列腺炎的客观体征,前列腺按摩液正常。显而易见,这是一个很不严谨的诊断概念,因为这里可能包括了许多尚未认识或未被检查出来的疾病。因此,有的学者将前列腺痛称为未知疾病的“废纸篓”。

因为缺乏前列腺炎症的客观证据,前列腺痛病因的研究主要围绕前列腺外的疾病进行。1977年Sinaki等在一项研究中发现,梨状肌综合征、尾骨痛、肛提肌痉挛综合征、痉挛性肛部疼痛或直肠痛的患者均具有盆底肌肉痉挛引起的盆底张力性肌痛,是导致前列腺痛症状发生的病因。盆底紧张性肌痛的原因是盆底肌肉习惯性痉挛和挛缩,此种疼痛常与局部炎症或其他病变有关。

在某些非细菌性前列腺炎和前列腺痛的病例中,尿液向前列腺内的反流所致的化学性前列腺炎也可引起症状。Meares认为,不明原因的尿道短暂痉挛可引起尿液向前列腺内反流,此后的痉挛可由前列腺炎引起。Hellstrom及其同事报告3例前列腺痛患者,发现他们的前列腺段尿道的压力增加,排尿期膀胱尿道造影显示尿液向前列腺内反流。此后,这种尿液向前列腺内的反流现象也被许多其他学者的研究证实,并归咎于前列腺炎症状的病因。

盆腔交感神经系统原发异常导致的膀胱出口、前列腺部尿道和尿道外括约肌的功能障碍也可引起前列腺痛。Meares随访检查64例前列腺痛患者的尿动力学和排尿期尿道造影资料,最短时间6个月,62%患者有膀胱出口梗阻症状,96%患者尿流率降低。然而,在不合并BPH和中枢神经系统病变的患者则残余尿无增加。唯一可确认的异常尿动力学参数是膀胱出口和(或)尿道外括约肌处的闭合压增加。膀胱尿道造影显示膀胱出口开放不完全和尿道外括约肌处的前列腺段尿道狭窄,尽管肌电图显示尿道外括约肌此时并无收缩。

一般来讲,70%患者表现有膀胱颈或尿道的异常痉挛,17%既有尿道和膀胱颈的异常痉挛也有盆底的紧张性肌痛或BPH,9%患者只有盆底的紧张性肌痛,另3%患者的症状查不出明显的原因。

此外,精神因素也占据一定的地位。前列腺痛患者常表现为情绪不稳定和精神紧张压抑。心理测试表明,此类患者表现有性心理障碍、严重焦虑、偏执妄想等。该病的治疗效果也与患者的精神障碍程度密切相关。

诊断

同样是因为前列腺痛缺乏客观性的体征,其诊断只能是采取排除法。即对具有前列腺炎综合征的患者,进行系统全面的检查,逐个排除可与前列腺痛造成混淆的细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎,即可诊断为前列腺痛。

一、病史和体检

应当详细地分析患者的症状特点和持续时间,过去检查的结果,以及对以往治疗的反应。全面体格检查而非仅仅检查前列腺和外生殖器,应仔细地检查腹部、会阴和直肠,可以发现引起前列腺痛症状的不同原因。

发热、耻骨上区疼痛不适以及压痛、肿大、变硬的前列腺是前列腺炎的典型症状,直肠指诊可明确有无前列腺脓肿,但在前列腺急性炎症时应避免进行过多的检查,以免发生菌血症和增加患者的不适。更不需要行前列腺按摩取前列腺液做常规镜检和细菌学检查。

慢性细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎以及前列腺痛的症状非常类似。许多患者主诉排尿困难和排尿疼痛、白天尿频和夜尿增多等刺激性症状。这些症状的严重程度可随时间而变化,尿道分泌物增多是尿道炎的特征性表现,而与前列腺炎关系不大。

前列腺触诊对了解慢性前列腺炎症状的本质很少有帮助,前列腺的质地和直肠指诊时的感觉在慢性前列腺炎的患者和正常人无明显区别。既往如有细菌尿的可靠证据则可提供慢性前列腺炎的重要病因学线索。一方面尿路感染在正常成年男性是一种少见疾病,另一方面慢性细菌性前列腺炎是男性尿路感染复发的常见原因。然而,如果既往有泌尿生殖道的细菌感染病史,但在发病期间的尿液细菌培养阴性,则慢性前列腺炎的可能性很小。

既往抗生素治疗或其他非特异性治疗对症状的缓解程度是重要的病史资料,虽然不能提供有力的诊断线索。大多数慢性细菌性前列腺炎的患者在进行抗生素治疗后可使症状完全缓解或接近完全缓解,这种症状的改善得益于尿液中细菌的清除,而与前列腺感染的细菌学变化无关。然而,如果治疗没有彻底,感染症状会在数月内再发。无抗菌作用的非特异性治疗方法,如前列腺按摩、尿道扩张、抗胆碱能药物等通常无明显效果。

已有的证据表明,一些非细菌性前列腺炎和前列腺痛的患者在行抗生素治疗后也可缓解。然而,与慢性细菌性前列腺炎不同的是这种症状的缓解是短暂的或类似于治疗不彻底的慢性细菌性前列腺炎。非特异性治疗对非细菌性前列腺炎或前列腺痛常常有较好的治疗效果。

二、尿液和前列腺液的显微镜检查

非细菌性前列腺炎和前列腺痛患者的中段尿离心沉渣镜检无特殊。而急性或慢性细菌性前列腺炎患者因为同时存在细菌尿其中段尿沉渣涂片检查常可发现细菌、白细胞>5个/HPF,如怀疑有尿道炎存在,应同时检查前段尿和中段尿,可以发现前段尿的白细胞要高于中段尿5~10倍。

通过直肠指诊获取前列腺液(EPS)进行常规镜检和细菌学检查对于诊断前列腺的感染至关重要。正常人的EPS中可以观察到白细胞和巨噬细胞。然而,资料显示,白细胞超过10个/HPF即为异常。因此,EPS中白细胞增多或成堆出现,巨噬细胞>1~2个/HPF,提示前列腺炎的存在。EPS的镜检结果具有可重复性。EPS中的乳酸脱氢酶5和乳酸脱氢酶1的比值变化也是前列腺炎症的敏感指标,且与EPS中白细胞的增多一致。

精液的获取很容易,量也较EPS多。但是,在未染色或常规染色的标本中难以区分白细胞和未成熟的精细胞,从而限制了其实用价值。此外,前列腺炎症对精液白细胞计数的影响也未做过严格的研究。

虽然EPS白细胞计数是反映前列腺炎的一个客观指标,但对其正常值范围却有异议。一些学者认为,EPS的白细胞正常上限应为20个/HPF,正在进行抗生素治疗的慢性前列腺炎患者的EPS白细胞计数可以在正常范围之内,另一方面大约在5%~10%无前列腺炎症状的正常人的EPS白细胞计数>10个/HPF。再则,正常人EPS中的白细胞计数可能还与射精和EPS检查之间的时间间隔有关系。尿道来源的白细胞可能污染EPS,精囊受挤压排出的未成熟精细胞可被不熟练的观察者误认为是白细胞,而用来做检查的EPS的量通常很有限。鉴于此,临床上应将EPS的常规镜检作为EPS细菌学检查的补充,而不是在前列腺炎的诊断中取代EPS的细菌培养。

仅仅作尿液的细菌培养并不能在慢性细菌性前列腺炎、非细菌性前列腺炎和前列腺痛之间进行鉴别。另一方面,发现细菌尿的存在也不提示有慢性细菌性前列腺炎的存在,因为单纯细菌尿的症状和慢性前列腺炎合并细菌尿的症状并无区别。因此,前列腺感染的分泌物的阳性培养结果是区分慢性细菌性前列腺炎和其他尿路感染的关键。

由Meares和Stamey规范的分段细菌计数培养是确定前列腺感染的最好方法(简称Stamey四杯法)。具体方法是:收集标本前令患者多饮水,上翻包皮清洗尿道外口。然后令患者排尿,收集开始的10ml尿液(VB1),再排尿并收集中段尿(VB2),然后按摩前列腺取前列腺液(EPS),接着收集10ml尿液(VB3),将以上标本分别做镜检和细菌培养。仅仅作EPS的细菌培养是不够的,大约5%的正常人的尿道远端有革兰阴性杆菌的定植,在留取前列腺液时可污染本来无菌的前列腺液。

VB1代表了尿道寄生菌群,可同时提供对其他标本的污染的参照;大约95%的正常男性尿道远端有葡萄球菌和链球菌的定植,这两种细菌常可从VB1和EPS中检出。这两种细菌不引起前列腺炎,应不予考虑。

三、前列腺活检

为了获得前列腺炎症的组织学诊断或为了进行前列腺炎症组织的细菌培养而进行前列腺组织活检是很少应用的。在前列腺增生行前列腺摘除的标本中98%可观察到炎症反应的组织学改变。前列腺组织活检做细菌培养的诊断价值是有限的,因为前列腺炎症的感染通常是局灶性的,这就使得活检取材不可避免会发生偏差,此外取材过程中也无法完全避免标本的污染。

四、免疫学检查

前列腺的细菌感染性炎症通常伴随有抗体的产生,在患者的血清和前列腺液中可检测到致病菌的相应抗体。这些抗体的存在提示炎症正在活动期或近期内发生过炎症。而抗体的效价与感染的严重程度大体一致。尽管学术界对此问题有极大兴趣,但抗体检测和定量的临床应用却很困难,因为致病微生物的抗体特异性和不同革兰阴性细菌的独特抗原决定簇非常复杂。比如,EPS中抗某一株或某一血清型的大肠埃希菌的抗体与其他株或其他血清型的大肠埃希菌无交叉反应性或交叉反应性太弱。

如果在分析系统中采用多种前列腺炎时常见致病菌的有代表性的抗原,在某种程度上这一困难可被避开。同样,因为绝大多数致病的沙眼衣原体和解脲支原体拥有相同的抗原决定簇,对这些致病微生物的抗体分析可以取代对致病微生物分离和培养。

用免疫方法在体液中检测微生物抗原是不同于检测机体对抗原免疫反应的另一种诊断感染性疾病的方法。得益于单克隆抗体的发明,现在已有高度敏感和特异的试剂可用于沙眼衣原体的分析鉴定,这对澄清衣原体在非细菌性前列腺炎中的作用很有帮助。但是制备一种可以识别各种革兰阴性细菌的抗体似乎是不可能的。

五、前列腺影像学检查

前列腺的影像学检查并不推荐作为每一个怀疑有细菌性前列腺炎患者的常规检查项目。急性或慢性前列腺炎时CT影像与前列腺增生时的表现一样。炎症的前列腺在超声检查时所见与前列腺癌相似。

治疗

对于前列腺痛的患者重要的是消除前列腺外的原发病。间质性膀胱炎和膀胱原位癌可通过病史、体检和前列腺液分析,尤其是膀胱镜检、活组织检查和尿液脱落细胞学检查等做出鉴别。耻骨骨炎也可出现类似前列腺痛的症状。

如果患者的症状以排尿异常为主,则尿动力学检查是必要的。然而前列腺痛患者的确常常伴随有膀胱颈和尿道外括约肌的痉挛,因此Meares主张即使没有尿动力学检查的确认,对前列腺痛患者也可进行针对性的治疗。膀胱颈部和前列腺部尿道的平滑肌富含α-肾上腺能受体。α-肾上腺能受体阻滞剂在治疗大多数前列腺痛患者中有效。目前用于治疗前列腺痛的α-肾上腺能受体阻滞剂有酚苄明、哌唑嗪、坦索罗辛等,其中坦索罗辛和哌唑嗪的选择性强,副作用较小,是目前治疗前列腺痛的首选药物。治疗方案:起始用哌唑嗪1mg,每日1次,睡觉前服用,1周后逐步过渡到哌唑嗪1mg,每日2次,第4周开始变为哌唑嗪2mg,每日2次。治疗有效的患者维持此治疗方案6个月。但是停药后仍有相当多的患者复发。

膀胱颈切开对于某些经过筛选的后尿道功能性异常患者有一定疗效。但是这一方法应在药物治疗无效的情况下施行,因为膀胱颈切开可能导致逆行射精和不育症。

怀疑有盆底肌肉紧张性疼痛的患者,给予地西泮2~5mg,每日3次,可能会有帮助。对于膀胱颈和后尿道痉挛的患者如对α-肾上腺能受体阻滞剂治疗效果不佳也可应用地西泮治疗。对于无菌性前列腺炎,热水坐浴、抗炎药物和抗胆碱能药物有时可使症状缓解。

有个别报道认为,多胺生物合成抑制剂αdifluoromethylornithine对缓解症状有一定效果,但是该药用于良性病变的经验不多,且有胃肠道明显不良反应。爱泌罗(elmiron)对于治疗前列腺痛无任何价值。

心理学家和精神病学家的咨询和忠告可产生良好效果,特别对那些情绪不稳定,而系统彻底的检查又排除了泌尿系统疾患者,以及常规治疗无效的患者。但是,临床医生必须知道,有些精神情绪上的异常事实上是泌尿系统疾患的必然后果,而这种泌尿系统疾患可能需要反复多次的重复检查才能确定诊断。

对非细菌性前列腺炎患者和前列腺痛患者,良好的态度,对患者病痛的同情和关心是成功治疗该类患者不可缺少的因素。与患者进行坦率的对话,必要时还包括其配偶一起,探讨这类疾病的本质,使他们确信这类疾病与癌症、不育症、阳痿和性传播疾病无关。

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心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学