慢性前列腺炎的诊断及治疗

慢性前列腺炎是青壮年男性的一种常见病,好发于20~50岁之间,据有关资料统计其发生率为10%。本病起病缓慢,临床表现复杂且无特异性。

中医文献中无此病名,但据其表现,可归属于中医学的“肾虚腰痛”“淋浊”“癃闭”等范畴。

临床诊断

辨病诊断

要详问病史,急性前列腺炎迁延未愈,可转为慢性,但大多数慢性前列腺炎患者并无急性感染的过程。

症状:本病常表现为尿频、尿急、尿痛、尿余沥不尽、尿等待等。会阴部、肛门或少腹部、腹股沟部、睾丸坠胀疼痛或不适。尿道口有滴白,常在小便末或大便后发生。有时可表现为尿道灼热。生殖系症状主要为性欲下降,勃起障碍,甚至有血精等。全身症状可表现为精神抑郁、失眠多梦、神疲乏力、腰膝酸软等。

体征:本病肛诊前列腺可有轻度压痛,前列腺大小不等,质地各异,表面可有小结节。前列腺大者,质地较软;前列腺小者,质地较硬,也有大小、质地均正常者。

实验室及影像学检查

  1. 前列腺液检查:取前列腺液经镜检,若白细胞≥10/HP或白细胞有成堆现象,即可诊断;卵磷脂小体减少或消失。
  2. 前列腺液培养:对慢性前列腺炎的诊断,尤其对慢性细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎的鉴别诊断,具有重要参考价值。
  3. 细菌学定位检查(四段培养):可将前列腺炎、尿道炎或尿路感染加以区别。方法是消毒尿道口并留初尿10mL,做标本(VB 1 )代表尿道标本;排尿200mL,弃去,再留中段尿10mL(VB 2 )代表膀胱标本;然后取前列腺液做标本(EPS);前列腺按摩后立即排尿10mL做标本(VB 3 )代表前列腺及后尿道标本。所有标本均做细菌培养加计数及药敏试验,若VB 2 细菌较多并超过1000个菌落数/毫升,为膀胱炎;VB 1 细菌最高,污染值为100个菌落数/毫升,当VB 2 无菌时,VB 1 菌数明显超过EPS或VB 3 ,可诊断为尿道炎;若VB 1 及VB 2 阴性或<3000个菌落数/毫升,而EPS或VB 3 超过5000个菌落数/毫升,即VB3超过VB 1 2倍时,可诊断为细菌性前列腺炎;若VB 1 等四个标本均无菌时,即可诊断为无菌性前列腺炎。
  4. 前列腺液pH值测定:一般认为,在正常情况下,前列腺液的pH值为6.5左右。慢性前列腺炎时,pH值则明显升高。前列腺液pH值的测定不仅可作为该病诊断的参考,也可作为疗效判定的一个指标。
  5. 前列腺液免疫球蛋白的测定:在慢性前列腺炎的前列腺液中,三种免疫球蛋白均有不同程度的增加,其中IgA最明显,其次为IgG,而且这种增加在慢性细菌性前列腺炎更为明显。
  6. 前列腺B超测定:对慢性前列腺炎的诊断具有重要参考价值。
  7. 前列腺穿刺活检:对慢性前列腺炎的诊断有决定性意义,但对区分细菌性或非细菌性前列腺炎价值不大,再加上具有一定的创伤,故临床较少应用。

辨证诊断

慢性前列腺炎患者常伴有尿频,尿急,尿余沥不尽,精神抑郁,腰膝酸软,神疲乏力,头晕耳鸣,少腹、会阴、睾丸等处坠胀疼痛,舌质红,苔黄腻,或舌淡,苔薄白,舌质暗,有瘀点、瘀斑,脉濡数,或沉细,或涩等。

湿热下注型:

  1. 临床表现:尿频,尿急,尿痛,尿余沥不尽,尿道有灼热感,小便黄,或尿道口滴白,睾丸、会阴、少腹等处坠胀疼痛,阴囊潮湿,口苦,口干黏腻。舌质红,苔黄腻,脉滑数或濡数。
  2. 辨证要点:尿频,尿急,尿余沥不尽,尿道灼热,睾丸、会阴、少腹等处坠胀疼痛,尿道口滴白,阴囊潮湿。舌质红,苔黄腻,脉濡数。

阴虚火旺型:

  1. 临床表现:尿频,尿急,尿道口灼热,会阴及少腹隐痛,失眠多梦,阳事易举,腰膝酸软,头晕耳鸣,潮热,盗汗,小便短少。舌红,少苔,脉细数。
  2. 辨证要点:尿频,尿急,尿道口灼热,会阴及睾丸、少腹隐痛,腰膝酸软,头晕耳鸣,五心烦热,盗汗。舌红,少苔,脉细数。

脾肾两虚型:

  1. 临床表现:尿频,尿急,尿余沥不尽,排尿困难,尿等待,少腹、睾丸坠胀不适,尿道口滴白,纳差,腹胀,腰膝酸软,神疲乏力,形寒肢冷,性欲下降。舌淡,苔白,脉沉细。
  2. 辨证要点:尿频,尿急,尿余沥不尽,尿等待,少腹、睾丸坠胀不适,甚则疼痛,尿道口滴白,腰膝酸软,形寒肢冷,纳差,腹胀,神疲乏力。舌淡,苔白,脉沉细。

气滞血瘀型:

  1. 临床表现:尿频,尿余沥不尽,尿等待,会阴及小腹、睾丸胀痛或刺痛,前列腺指诊质地较硬或有结节。舌质暗,有瘀点、瘀斑,脉涩。
  2. 辨证要点:尿频,尿余沥不尽,尿等待,会阴及小腹、睾丸胀痛或刺痛。舌质暗,脉涩。

鉴别诊断

  1. 前列腺痛:本病会阴部和耻骨上区疼痛或有压痛,有排尿异常等症状,但前列腺触诊正常,前列腺液培养无菌。
  2. 精囊炎:本病多同时合并慢性前列腺炎,临床表现相似,血精是精囊炎的主要特征,B超或CT检查可发现精囊增大,呈炎性改变。
  3. 肉芽肿性前列腺炎:本病可有尿频、尿急、尿痛、发热、会阴部疼痛不适等症状,但病情发展较快,可迅速发生尿潴留。经前列腺穿刺活检、组织学检查表现为肉芽肿性反应。
  4. 前列腺增生症:本病多发生于50岁以上的老年男性,以夜尿频多、排尿困难为主要临床表现。肛诊或B超、CT检查可助鉴别。
  5. 前列腺癌:本病晚期可出现尿频、尿痛、排尿困难等症状,但全身情况较差。肛诊前列腺质地坚硬,表面高低不平。前列腺特异性抗原(PSA)增高,前列腺穿刺活组织检查可以发现癌细胞。B超或CT检查可资鉴别。
  6. 前列腺结石:本病可出现腰骶部、会阴部疼痛等症状。骨盆X线平片或前列腺B超检查可助鉴别。
  7. 前列腺结核:本病症状与前列腺炎相似,但具有泌尿系结核及其他部位结核病灶的病史。肛诊前列腺呈不规则结节状。附睾肿大、变硬,输精管有串珠状硬结。精液直接涂片或结核杆菌培养可以查到结核杆菌。前列腺活组织检查可见结核结节或干酪样坏死。

治疗

提高临床疗效的思路提示:

明确诊断:慢性前列腺炎尽管病因复杂,但目前一般分为细菌性前列腺炎和非细菌性前列腺炎两类,在条件许可的情况下,应尽可能予以区分,这对采取针对性治疗、提高临床疗效十分重要。

分清寒热虚实:本病有寒热之别,寒者为寒凝血脉,阳虚内寒,血脉瘀阻;热者为湿热下注,阴虚内热;或以虚为主,或以实为主,或虚实夹杂。临证当详细区分,以防犯虚虚实实之戒。

结合局部辨证:在治疗时,除全身整体辨证外,应结合前列腺指诊和各种理化检查的局部辨证。湿热下注证,肛诊前列腺多肿大,压痛明显,可有灼热感;前列腺液常规检查白细胞多成堆;脾肾虚弱证,前列腺虽肿大,但质地较软,前列腺液易按出,白细胞并不多,卵磷脂小体明显减少;瘀血内阻证,前列腺质地偏硬,可有结节但结节表面光滑,前列腺液按出困难,卵磷脂小体减少明显。另外,应根据慢性前列腺炎的基本病理特点,无论何种证型均应适当加入一些活血化瘀、通络散结、消肿之品,如炒穿山甲、王不留行、路路通、蜈蚣、水蛭、地鳖等。

综合施治:由于对慢性前列腺炎目前尚无较好的疗法,每一种治法均有一定的优势和不足,故应两种或两种以上疗法综合应用,以取长补短。如中西医结合治疗,内服药物与外用药物相结合,各种理疗器械的运用等,以提高疗效。

中医内治法

一、湿热下注型

  1. 治法:清热利湿,解毒排浊。
  2. 方药:程氏萆薢分清饮合八正散加减。
  3. 萆薢20g,滑石30g,黄柏10g,瞿麦15g,萹蓄12g,车前子25g(另包),虎杖20g,败酱20g,红藤15g,石菖蒲10g,赤芍15g,丹参20g,王不留行15g,路路通15g。
  4. 大便干者,加生大黄;湿热较重者,加龙胆草、生薏苡仁。

二、阴虚火旺型

  1. 治法:滋阴清热,利湿导浊。
  2. 方药:知柏地黄汤加减。
  3. 知母10g,黄柏6g,生地黄、熟地黄各20g,生山药15g,山茱萸15g,丹皮15g,泽泻15g,川楝子10g,泽兰10g,赤芍15g,女贞子15g,旱莲草12g。
  4. 尿道滴白者,加萆薢。

三、脾肾两虚型

  1. 治法:补脾益肾。
  2. 方药:补中益气汤加减。
  3. 黄芪18g,炙甘草9g,人参6g,当归3g,橘皮6g,升麻6g,柴胡6g,白术9g。

四、气滞血瘀型

  1. 治法:活血化瘀,行气导滞。
  2. 方药:少腹逐瘀汤加减。
  3. 桃仁12g,红花15g,当归12g,川芎10g,丹参20g,荔枝核10g,柴胡10g,青皮6g,炒穿山甲10g,红藤15g,败酱25g,白花蛇舌草20g。
  4. 前列腺质地较硬,有结节者,加三棱、莪术;会阴、睾丸等处疼痛较甚者,加三七、醋延胡索;尿道刺痛者,加琥珀粉。

中医外治法

一、体针疗法

  1. 取肾俞、膀胱俞、关元、三阴交、中极,针刺用平补平泻手法,每日或隔日1次,10~15次为1疗程。
  2. 取腰阳关、关元、气海、中极、肾俞、命门、志室、三阴交、足三里,以上穴位分组交替使用,每日或隔日1次,采用中弱刺激,可配合艾灸法。
  3. 前列腺穴(位于会阴穴与肛门之中点),采用提插捻转手法,重刺激,不留针。
  4. 取两组穴:会阴、肾俞;次髎、关元。二组交替使用,每日1次,采用捻转手法,留针30分钟,每隔10分钟行针1次。

二、耳针疗法

  1. 选肾、膀胱、尿道、盆腔,强刺激,每日或隔日1次,10~15次为1疗程。
  2. 取前列腺内分泌、皮质下,针刺用中等刺激,每日1次,留针20分钟,或贴耳穴。

三、穴位注射疗法

  1. 取穴:会阴、命门,或肾俞、关元、三阴交。
  2. 方法:用复方丹参注射液2mL或当归注射液2mL,与2%盐酸利多卡因2mL混合,每穴注射1~2mL,隔日注射1次,7次为1疗程。

四、推拿疗法

取穴:背部取肾俞、膀胱俞、八髎、长强。腹部取中极、关元、气海、神阙、居髎。下肢取阴陵泉、阳陵泉、三阴交。

方法:腰骶部以滚法或按揉法施术3分钟;肾俞、膀胱俞、八髎及长强各穴点揉1分钟,以酸胀为度;以一指禅推中极、气海各3分钟;双手叠掌顺时针摩气海穴周围5分钟,手法柔和且有渗透力,以下腹部温暖舒适为度,再用右手掌以顺时针方向摩震关元处约5分钟,摩法频率为120次/分,震法频率约为600次/分。接着术者以两手拇指分别按于气海穴,嘱患者做深呼吸,呼气时稍用力往下按,吸气时随之轻轻上提,但拇指掌面不可离开施术部位。第5次当患者呼气到极限时,术者突然提起两手拇指,使患者腹部随之向外反弹,共做5~10遍,然后以右手的掌面用疏法从神阙、气海、关元穴顺着往下疏,共做3~5遍。点按左右居髎穴1分钟,以拇指或中指点按下肢穴位各1分钟,术毕。用以上手法治疗,隔日1次,每次30分钟,15次为1疗程。

五、栓剂塞肛疗法

  1. 前列闭尔通栓:每次1枚,每日早、晚塞肛,15天为1疗程。
  2. 前列安栓:每日早、晚各1枚塞肛,15天为1疗程。

六、中药坐浴疗法

  1. 红藤40g,生大黄30g,苏木40g,红花30g,败酱30g,川楝子15g。加水适量,煎煮取汁,放入大盆中,先熏后坐浴,每次20~30分钟,每日1~2次。适用于湿热兼瘀型慢性前列腺炎。
  2. 苦参30g,金银花30g,蒲公英30g,黄柏20g,赤芍30g,红花20g。加适量水,煎煮取汁,先熏洗,后坐浴,每次15~30分钟,每日1~2次。适用于湿热型慢性前列腺炎。

七、中药外敷疗法

  1. 白胡椒7粒,麝香0.15g。先将白胡椒研为细末,备用。用法:先将白胡椒粉盖在上面,再用胶布固定,每隔7天换药1次,连用10天为1疗程。该方具有清热止痛、通利小便之功能。可用于各型慢性前列腺炎。
  2. 乳香、没药各30g,血竭2g,冰片0.5g。先将乳香、没药提纯,干燥,后入血竭混匀,备用。用法:取适量药粉以老陈醋调和,并加入冰片,拌匀后外敷神阙、关元、会阴穴,外用胶布固定。用于瘀血内阻型慢性前列腺炎。

八、中药保留灌肠疗法

  1. 黄柏15g,毛冬青30g,赤芍30g,三棱15g,莪术15g,红藤30g,生甘草15g,野菊花30g。加适量水,煎煮取汁150mL,温度控制在40℃左右,保留灌肠1~2小时,每天1次,10天为1疗程。
  2. 制乳香、制没药各15g,苏木30g,红花30g,川楝子20g,金银花20g,蒲公英20g。加适量水,煎煮取汁150mL,温度控制在40℃左右,保留灌肠1~2小时,每天1次,10天为1疗程。

九、中药离子导入法

用前列腺灌肠液、黄柏液或毛冬青灌肠液,使用直流感应电流机等电子定向流动原理的离子导入仪器,在负极套垫上浸泡药液,输入电流,每次治疗时间为20分钟,隔日1次,10次为1疗程。套垫于腹侧,覆盖于耻骨联合及部分小腹,包括关元、中极、曲骨、横骨(双)、大赫(双)等穴位,背侧覆盖于骶骨及次髎(双)、中髎(双)、膀胱俞(双)、中膂(双)等穴位。其治疗原理为通电流使电极板下浸有中药药液的纱布垫释放中药离子,根据经络传变的原理直接或间接导入病变部位。

用三棱15g,莪术15g,黄柏20g,败酱30g,穿山甲15g,皂角刺15g,制成药液100mL,温度约40℃,吸取50mL保留灌肠。灌肠后在体表腰骶部耻骨联合部分别放置直流感应电疗机的两个电极,主极放在腰骶部,辅极放在耻骨联合部,接通直流电。主辅极极性交替使用,电流强度以病人能耐受为度。通电时间每次25分钟,每日或隔日1次,10次为1疗程。

西医治疗

一、抗生素的应用:选用一些能够透过前列腺包膜,在前列腺组织内浓度较高的抗生素,目前常选用喹诺酮类,如环丙沙星片,每次0.2g,每日4次,口服,或天方罗欣片,每次0.2g,每日1次,口服,连用15天为1疗程。根据情况也可选用大环内酯类,如红霉素,或四环素,或增效联磺片等。治疗时间应足够长,一般为2~3个月。

二、输精管中注射药物:用针头穿刺阴囊皮下浅部的输精管,然后注入抗菌药物如1%的新霉素、1%的卡那霉素,或其他敏感抗生素,每次4~6mL,每周1~2次,4次为1疗程。

三、前列腺局部注射抗菌药物:选用头孢曲松、头孢噻肟、庆大霉素、卡那霉素等单独或联合应用,经会阴或直肠做前列腺两侧叶注射,每次注入2mL,每周1~2次,10次为1疗程,两侧叶可交替注射。具体方法:患者取截石位,臀部垫高,常规消毒,用18号腰麻针或8号心内注射针,取1%普鲁卡因4~6mL,于肛门前方12点位置上1cm处局麻后直刺入5~6cm,可用左手食指行直肠引导而注入。自觉有落空松弛感,则针已进入前列腺内,抽吸无回血,更换有抗生素的注射器,注入药物。

四、前列腺周围药物注射:以四环素0.25g,0.25%普鲁卡因20mL,经会阴注入前列腺周围。若前列腺有纤维化表现,可改用四环素0.1g,0.25%普鲁卡因20mL,可的松10mg,每周注射1~2次。

五、理疗:可在前列腺局部采用5%新霉素溶液2mL加0.5%醋酸泼尼松1mL做离子透入,每次20分钟,隔日1次,10次为1疗程,或直肠内超声波透入抗生素、氦-氖激光会阴穴照射、磁疗等均可配合应用。抗生素一般仅用于慢性细菌性前列腺炎,对非细菌性前列腺炎原则上不予应用。

六、前列腺按摩:每周按摩前列腺1次,对畅通腺管,改善局部微循环,促使疾病早日康复有一定帮助,但务必做到手法“轻、柔、缓”。

七、适当应用抗胆碱药物:尿频、尿急、尿痛明显者,可用溴丙胺太林片30mg,每日3次,口服。疼痛较重者,可用吲哚美辛25mg,或双氯芬酸25mg,口服,可缓解疼痛。

八、试用α-受体阻滞剂:

  1. 哈乐胶囊:每次0.2mg,每晚1次,口服。
  2. 特拉唑嗪片:每次2mg,每日1~2次,口服。
  3. 酚苄明片:每次5mg,每日1~2次,口服。

中医专方选介

一、前列散外敷神阙

药物组成:黄芪5份,附子4份,川芎3份,大黄、黄柏各2份,马钱子、冰片各1份。按以上比例配制,烘干研末,密闭备用。方法:常规消毒脐部及四周皮肤,然后取前列散10g,用75%酒精调匀,填入脐孔,外用麝香止痛膏固定,24小时后取下,隔日治疗1次,10次为1疗程。高翔等用上法治疗慢性前列腺炎81例(连用3个疗程),并以利福平300mg,氧氟沙星100mg,每日分早、晚2次服用,20日为1疗程,每疗程间隔7天为对照,结果:治疗组痊愈22例,好转54例,有效率为93.83%,优于对照组(P<0.01)。[高翔,等.中药脐敷治疗慢性前列腺炎81例观察.新中医.1999,31(3):14~15]

二、青冰膏合中药坐浴方

中药坐浴方:生大黄30g,红花10g,苍术、黄柏、栀子各15g,苦参、黄芩、蒲公英、赤芍、蛇床子、紫苏各20g。上药加水煮沸20分钟,将药液倒入脸盆,待温度降至42℃~43℃时,患者即可坐浴。每次15分钟,上午与下午各1次。青黛膏即青黛5g,冰片1g。青黛膏盛于碗中,以生姜汁和凡士林适量,频频调搅至膏呈糊状,晚间涂敷于患者会阴部,外盖纱布,再用胶布固定,隔日1次。上述两种外治法可同步施行,10天为1疗程,一般应坚持2个疗程以上。治疗慢性前列腺炎50例,结果:显效24例(临床症状基本消失,前列腺触诊恢复正常,无压痛和硬结。EPS镜检:WBC每高倍视野在10个以下,或较治疗前下降70%以上,B超检查提示正常);有效19例(症状好转,前列腺触诊较治疗前缩小,轻压痛,硬结软化。EPS镜检:WBC和脓细胞数每高倍镜视野为10~30个,或较治疗前下降50%~60%,其他检查提示体征改善)。[陈全寿,等.中药外治慢性前列腺炎50例疗效观察.浙江中医杂志.1999(6):50]

三、通瘀泄浊汤

三七末1g,水蛭粉3g,王不留行15g,苦参20g,石菖蒲10g,土茯苓15g,夏枯草10g,荔枝核15g,瞿麦10g。治疗慢性前列腺炎126例,总有效率为93.65%。[李胜春,等.通瘀泄浊汤治疗慢性前列腺炎126例.江苏中医.1995,16(7):13]

四、桂枝茯苓丸加减

桂枝15g,茯苓15g,牡丹皮15g,桃仁15g,赤芍15g,穿山甲15g,牡蛎30g,白芷20g,炙延胡索20g,浙贝母20g,王不留行30g,夏枯草20g,荔枝核30g,川楝子20g。治疗慢性前列腺炎36例,结果35例痊愈。[梅进才.桂枝茯苓丸化裁治疗慢性前列腺炎36例.云南中医学院学报.1998,21(3):23~24]

五、升清降浊汤

柴胡6g,升麻6g,桔梗6g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,木通10g,海金沙10g,王不留行10g,黄柏10g,丹参10g,生甘草8g。治疗前列腺炎31例,总有效率为96.8%。[洪广槐,等.升清降浊汤与前列康治疗前列腺炎各31例临床对照小结.江西中医药.1996,27(4):15]

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