慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断与鉴别依据

根据甲状腺肿和持续性TgAb/TPOAb升高确立诊断

典型的自身免疫性甲状腺炎病例诊断并不困难,困难的是临床不典型病例容易漏诊或误诊。可根据以下几条建立诊断:

  1. 甲状腺肿大,有时峡部大或不对称,或伴结节均应疑为本病;
  2. 有典型的临床表现,血TgAb或TPOAb阳性;
  3. 临床表现不典型者需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断,即两种抗体用放免法测定时,连续2次结果大于或等于60%以上;
  4. 同时有甲亢表现者的高滴度的抗体持续半年以上;
  5. 有些患者需要多次检测才能检出抗体滴度增高;
  6. 有些患者抗甲状腺抗体滴度始终不高,因此,必要时考虑作FNA或手术活检检查;
  7. 存在与本病同时发生的自身免疫性疾病或Graves病。

大多数患者的血TgAb及TPOAb滴度明显升高且持续较长时间,甚至可达数年或数十年。TPOAb通过激活补体、抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和致敏T细胞杀伤作用等引起甲状腺滤泡损伤。TPOAb也可直接与TPO结合,抑制其活性。对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断,血清TPOAb的敏感性优于TgAb,在被检测的两种抗体中,约50%的患者仅TPOAb就足以检出自身免疫性甲状腺炎;两种抗体测定可进一步提高诊断率。

TSBAb或TBⅡ存在于10%的HT及20%的AT患者血液循环中。以T4治疗的成人甲减当TSBAb自然消失后,停止T4治疗,甲状腺功能恢复正常者只有40%,且观察到TSBAb仅在5%~10%的慢性自身免疫性甲状腺炎的甲减中起作用。

排除非毒性甲状腺肿和其他甲状腺炎

非毒性甲状腺肿

甲状腺功能一般正常,易与HT鉴别。年轻的HT患者与弥漫性非毒性甲状腺肿的区别较难,通常肿大的甲状腺质地较软,抗甲状腺抗体滴度较低,必要时活检检查。

慢性侵袭性纤维性甲状腺炎

慢性侵袭性纤维性甲状腺炎(chronic invasive fibrous thyroiditis)又称为Riedel甲状腺炎或木样甲状腺炎,病因尚不清楚,部分与IgG4甲状腺炎(IgG4 thyroiditis)相关,甲状腺内嗜酸性细胞浸润及其细胞因子可能起了重要作用。本病的病程数月到数年,发展到相当程度后,可自行停止发展。本病属多灶性特发性纤维硬化症(multifocal idiopathic fibrosclerosis),包括特发性腹膜后、纵隔、眼眶后纤维化。甲状腺结构破坏,为大量纤维组织取代。病变常超出甲状腺范围,侵袭周围组织,产生邻近器官的压迫症状。甲状腺质坚如石、不痛、与皮肤粘连、不随吞咽活动。Riedel甲状腺炎可发生不同程度的呼吸道阻塞和吞咽困难,可有声音嘶哑,压迫症状与甲状腺肿大程度不成比例,亦无颈淋巴结肿大。临床上常伴有腹膜后纤维化及硬化性胆囊炎。白细胞计数、血沉、T3、T4、TSH,131I摄取率等多正常。抗甲状腺抗体阴性或滴度很低。甲状腺扫描的受累部位无核素分布。当病变侵犯甲状腺两叶时,可发生甲减。本病确诊依赖甲状腺活检,但因甲状腺极硬,针刺活检常不满意。注意应与甲状腺癌、淋巴瘤、桥本甲状腺炎(纤维型)以及亚急性肉芽肿性甲状腺炎相鉴别。

亚急性淋巴细胞性甲状腺炎

当慢性淋巴细胞性甲状腺炎起病较急,甲状腺肿大较快或伴有疼痛,其临床经过为亚急性过程,反复发作并反复缓解交替时,需与亚急性肉芽肿性甲状腺炎鉴别,因为两者在发病后第1年内的临床表现基本相同。但是,一般在1年后,亚急性肉芽肿性甲状腺炎恢复正常而慢性淋巴细胞性甲状腺炎仍持续存在,甲状腺肿而甲状腺摄131I率降低的分离现象,无发热等全身症状,抗甲状腺抗体阳性,后期可出现甲减。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者一般无甲状腺区疼痛。如肿大的甲状腺出现明显疼痛或压痛,提示亚急性肉芽肿性甲状腺炎或其他类型的甲状腺炎可能,患者对L-T4或糖皮质激素无反应,需要手术治疗。

α-干扰素甲状腺炎

主要见于用α-干扰素治疗的丙型病毒性肝炎患者,其中10%~15%的α-干扰素应用者伴有甲状腺病变,40% 伴有甲状腺抗体异常。甲状腺病变以甲状腺炎为多见,可分为自身免疫型和非自身免疫型两类。在α-干扰素所致的自身免疫型甲状腺炎中,患者可有与Graves病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎相似的临床表现。在非自身免疫型甲状腺炎类型中,患者的表现与侵袭性甲状腺炎或甲减类似。鉴别的要点是α-干扰素治疗史、丙型病毒性肝炎病史和抗甲状腺抗体测定。

IgG4相关性系统性疾病

当慢性甲状腺肿大而无血清甲状腺自身抗体升高,尤其在肿大的甲状腺质地较硬或有压迫症状时,应想到IgG4相关性系统性疾病(IgG4-related systemic disease,IgG4-RSD)可能。IgG4-RSD是一种累及多个组织器官的自身免疫性病综合征,首次于2001年以纤维硬化性自身免疫胰腺炎报道。病变以多灶性致密性纤维硬化(multifocal fibrosclerosis)、淋巴浆细胞增殖(lymphoplasmacytic infiltration)、瘤样包块(tumefactive mass)和易于恶变为特征,侵犯的组织主要包括甲状腺、淋巴结、胰腺、唾液腺、眼眶、肺脏、膀胱、胆道、肾脏、主动脉、腹膜后腔、前列腺等。所累及的组织常并发肿瘤(肺癌、胰腺癌、肾癌、前列腺癌、肠癌、淋巴瘤等),引起相应组织的功能紊乱和病变,如甲状腺肿与结节、肾小管间质性肾炎(tubulointerstitial nephritis,TIN)、膜型肾病(membranous nephropathy)、自身免疫性胰腺炎、干燥综合征、间质性肺炎、肺纤维化、硬化性肠系膜炎(sclerosing mesenteritis)、假性脑瘤、假性眼眶瘤等。血清IgG4明显升高(高IgG4-γ-球蛋白血症,hyper-IgG4-γ-globulinemia;血清IgG4>135mg/dl),CT、PET和病变组织活检(IgG4-表达的浆细胞增生伴纤维硬化)。本病需与结节病(sarcoidosis)、Castleman病(Castleman disease)、Wegener肉芽肿(Wegener granulomatosis)、系统性淀粉样变、肿瘤(尤其是淋巴瘤)及其他纤维硬化性疾病鉴别。