临床确诊后,视甲状腺大小及有无症状而决定是否进行治疗。如甲状腺较小,又无明显压迫症状者可随诊观察,暂不治疗;对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L-T4制剂治疗可减轻甲状腺肿;如有甲减者,则需采用TH替代治疗。

伴甲减时用TH补充治疗

HT有甲减者,应长期以甲状腺粉片或L-T4替代治疗。一般从小剂量开始,甲状腺粉片40~60mg/d,或L-T4 50~100μg/d,逐渐增量分别至120~180mg/d或200~300μg/d,直到腺体开始缩小,血TSH降至正常。老年人或有缺血性心脏病者,L-T4从12.5~25μg/d较小剂量用起,增加剂量应缓慢,间隔4周,以便TSH在变动剂量后能达到稳定水平。妊娠期患者应增加L-T4剂量25%~50%。

HT有亚临床型甲减者的治疗同上,剂量宜小。有学者观察到用L-T4治疗1年,约24%的患者甲状腺功能可恢复正常。这种甲状腺功能恢复可能同TSBAb消失、细胞毒作用停止,锂盐、胺碘酮或其他含碘物消失有关。甲状腺功能恢复后T4减量或停用。分娩后1年内下列情况应做缓解后的跟踪观察。

伴甲亢时短期抗甲状腺治疗

桥本甲亢应按Graves病治疗,可以硫脲类或咪唑类药物抗甲状腺处理,一般不用131I治疗及手术治疗;一过性甲亢者给以β-受体阻滞剂对症处理。当怀疑HT合并甲状腺癌或淋巴瘤时,需采用手术治疗,术后终生替代L-T4治疗。

尽管本病为器官特异性的自身免疫性疾病,因为用药后的不良反应以及停药后易再发等原因,一般不用糖皮质激素治疗。但当甲状腺疼痛或肿大明显时,可加用泼尼松(强的松)20~30mg/d,好转后逐渐减量,用药1~2个月。

IgG4甲状腺炎用CD20单克隆抗体治疗

IgG4-RSD是一种系统性纤维炎症性疾病(systemic fibroinflammatory diseases),病变可以累及任何组织器官,通常的表现形式有自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis,AIP)、硬化性胆管炎(sclerosing cholangitis)、淋巴浆细胞性主动脉炎(lymphoplasmacytic aortitis)、IgG4甲状腺炎(IgG4 thyroiditis)、Riedel甲状腺炎等。早期干预可预防器官纤维化。伴有自身免疫性胰腺炎者宜用糖皮质激素治疗,但是有时疗效较差。伴有寻常型天疱疮(pemphigus vulgaris)时,应加用抗风湿药物(antirheumatic drugs)。CD20人-鼠崁合型单克隆抗体(如rituximab,利妥昔单抗),1g/次,共用2~3次。可使血清IgG4明显下降。但是否对IgG4甲状腺炎有效未明。

进行性甲状腺增大或怀疑恶性变时手术治疗

在慢性淋巴细胞性甲状腺炎基础上并发甲状腺结节的患者要定期追踪甲状腺结节的形态变化,凡伴有明显压迫症状、局部疼痛显著、结节呈进行性增大或怀疑存在恶性病变者应手术治疗。(吴文 刘幼硕)

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