慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病因、发病机制与病理

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,简称CLT)属于1A型自身免疫性甲状腺炎,包括两个临床类型,即甲状腺肿大的桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)和甲状腺萎缩的萎缩性甲状腺炎(atrophic thyroiditis,AT)。两者有相同的甲状腺自身抗体谱和甲状腺功能异常。不同点为前者甲状腺肿大,而后者甲状腺萎缩,后者可能是前者的终末期结局。但是,有些现象提示HT与AT是两种独立的疾患。近年来,Cho等研究观察到,萎缩性甲状腺炎患者血中的TSHRAb阳性率增高,认为萎缩性甲状腺炎发展为甲减可能有免疫学的异质性,而TSHRAb阳性的萎缩性甲状腺炎患者与阴性的桥本甲状腺炎及萎缩性甲状腺炎患者相比,免疫的遗传基础是不同的。在韩国,HLA-DR8及(或)DQB*1302可能与产生自身抗体的易感基因有关。Lnoue等发现,伴有TSHRAb阳性的患者DPW2频数降低,此与GD的遗传特征相似,而特发性黏液水肿患者的DPW2频数增高,遗传上与桥本甲状腺炎相似。慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称为自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)。Volpe等(1991年)认为,无痛性甲状腺炎和产后甲状腺炎也属于AIT范畴。

HT为甲状腺炎中最常见的临床类型,1912年由桥本首先报道,其确切发病率不清楚,多见于女性(女性患者是男性的15~20倍)。各年龄均可发病,但以30~50岁多见。男性患者的发病年龄较女性晚10~15岁,不论患者的甲状腺是否肿大,患者血中的抗甲状腺抗体峰值出现在发病后的10~20年内。

病因(诱发因素)

遗传因素

慢性淋巴细胞性甲状腺炎为多基因易感性AIT,部分患者有家族史。在与HLA的关系中,其发病与HLA-DR3、HLA-DR5和HLA-DQ有关,特别是CLTA4基因与甲状腺自身抗体的生成/分泌有关。此外,本病多见于Down综合征和性腺发育不良患者。本病由遗传素质与非遗传因子相互作用产生,有家族聚集现象。HLA基因部分决定了本病的遗传易患性,特别是甲状腺自身抗体的产生与常染色体显性遗传有关,但与人种和地区也有关联。在欧洲及北美,本病患者中HLA-B8及DR3、DR5多见;而日本人多见的是HLA-B35。AT患者与HLA-DR3明显相关,而HT患者与HLA-DR5相关。采用PCR-SSP方法对30例汉族慢性淋巴细胞性甲状腺炎的HLA-DQA1及DQB1位点等位基因多态性进行检测,表明DQA1*0301的等位基因频率明显高于正常对照,而DQB1*0602等位基因频率在本病明显低于正常对照者。

分子生物学研究发现,AITD的易感基因可分成一般的免疫反应性易感基因和甲状腺特异性抗原(thyroid-specific antigens)两类。虽然热门类白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)与慢性淋巴细胞性甲状腺炎无明确联系,但是与特异性氨基酸蔟标签(specific amino acid pocket signature),特别是TPO和TSH受体的自身免疫性与AITD的关系密切。

细胞嵌合(cell chimerism)是指两种不同种属的细胞合并存在个体中的现象,其原因可能为医源性(如器官移植或输血)或为生理性(如孪生同胞儿或母体与胎儿的细胞转运)。内分泌系统的许多疾病均伴有细胞微嵌合(microchimerism)现象,如AITD和1型糖尿病。胎儿传向母体的微嵌合见于Hashimoto甲状腺炎、Graves病、甲状腺瘤和甲状腺乳头状癌,而母体传向胎儿的微嵌合见于儿童1型糖尿病,但其意义有待进一步研究。

免疫因素

免疫学因素致甲状腺受损的机制不完全清楚,目前认为是由于先天性免疫监视缺陷,器官特异的抑制性T淋巴细胞数量或质量的异常所致。在体液免疫介导的自身免疫机制中,体外的TPOAb是甲状腺组织的细胞毒;其次,患者的甲状腺有广泛的淋巴细胞浸润,淋巴细胞产生不同的细胞因子参与发病;第3种可能机制是先有淋巴细胞介导毒性,抗甲状腺抗体对其起着触发和启动作用。另外,有的患者同时伴随其他自身免疫疾病如恶性贫血、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、1型糖尿病与僵人综合征、慢性活动性肝炎等亦成为本病为自身免疫性疾病的佐证。

环境因素

感染和膳食中的碘化物是本病发生的两个主要环境因素。Wenzel等用免疫杂交(Western blotting)方法观察了慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者血清抗Yersinia细菌抗体,并与非自身免疫性甲状腺功能正常的甲状腺肿及正常组对其抗体出现的频数进行了比较,本病患者发生率较非自身免疫疾病组明显升高,说明肠道病原中的Yersinia细菌的小肠结肠感染与本病的发生有关。碘化物对甲状腺炎的发病亦有作用。在碘缺乏区或富含碘的地区,HT发病率均上升。碘在慢性淋巴细胞性甲状腺炎中有重要的致病作用,其机制尚未阐明。Rose等观察到,饮水中添加碘,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺损害明显加重,发生率增加;Tg碘化后,T细胞增殖,一些抗原决定簇的消失及其他抗原决定簇出现,致病抗原-Tg自身抗原效力增加,自身免疫反应加重。用与某些疾病治疗的IL-2和干扰素可诱发慢性淋巴细胞性甲状腺炎,因药物破坏甲状腺腺泡,常突然出现甲亢,有的患者可转变为持续性Graves病。研究表明,细胞凋亡亦与慢性淋巴细胞性甲状腺炎有关,甲状腺的促凋亡蛋白-Fas表达增加。体外试验表明,致炎细胞因子可调节Fas的表达;甲状腺细胞抗凋亡基因蛋白Bcl-2及Bcl-X明显受损。而低剂量的放射性碘或其他放射性物质可诱发AIT或慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

病理特征

淋巴细胞/Askanazy细胞浸润和滤泡破坏为CLT的病理特征。甲状腺弥漫性对称性肿大,少数病例可不对称。体积可较正常大4~5倍。包膜完整、增厚、与周围组织少有粘连,一般表面光滑。切面无胶质,灰白色或灰黄色,或略呈分叶状肉样,质韧如橡皮。也可形成大小不一的结节,灰白色,质硬,重量可达350g,临床遇见结节型常误诊为甲状腺癌。Fisher观察214例HT中62例(29.1%)有结节,其中冷结节23例(14.4%)、热结节5例(3.1%)。一般文献对HT的病理变化并不分型,只有部分作者提出病理分型,其中Doniach的病理分型实用意义较大,已被广泛采用。

慢性淋巴细胞性甲状腺炎的Doniach分型

慢性淋巴细胞性甲状腺炎的Doniach分型

除淋巴细胞增多和变性甲状腺滤泡上皮外,在慢性淋巴细胞性甲状腺炎的早期可见到吞噬胶质的巨噬细胞;纤维化期可见到Askonazy细胞增多。穿刺细胞学的表现可分为两型:①淋巴细胞型,中~大量的淋巴细胞,滤泡上皮细胞多形性,无胞质丰富而红染的嗜酸性细胞,也称Hürthle细胞或Askanazy细胞,有时可见滤泡上皮细胞团中有淋巴细胞。②嗜酸细胞型,在前者基础上出现较多的Askanazy细胞。一般认为,涂片中淋巴细胞数等于滤泡上皮细胞数,为中等量淋巴细胞;淋巴细胞数>滤泡细胞数为大量。

下表的慢性淋巴细胞性甲状腺炎的分型似乎有些过时。近年的研究提示,HT是一种与IgG4相关性系统性疾病(IgG4-related systemic disease,IgG4-RSD)。人们发现,在HT中存在一种特殊的临床亚型——IgG4甲状腺炎(IgG4 thyroiditis),其组织特征是淋巴浆细胞浸润伴纤维化,IgG4阳性浆细胞明显增多,血清IgG4水平显著升高,病情进展迅速,于短期内出现甲减且甲状腺自身抗体滴度升高。如果根据IgG4分类的话,那么以前与HT毫无关系的Riedel甲状腺炎却可认为属于IgG4-RSD中的一种类型,两者不同的是:HT属于器官(甲状腺)特异性IgG4-RSD,而Riedel甲状腺炎因存在多组织硬化特征而属于系统性IgG4-RSD的范畴。

易与AITD/Graves病并存的自身免疫病

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