亚急性淋巴细胞性甲状腺炎

本病曾有多种命名,如无痛性甲状腺炎(painless thyroiditis)、寂静型甲状腺炎(silent thyroiditis)、淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解性甲亢、亢进性甲状腺炎(hyperthyroiditis)或非典型甲状腺炎(nonclasssical thyroiditis)等。因其发病与自身免疫有关,兼有亚急性和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的特点,目前多倾向于亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(subacute lymphocytic thyroiditis)的命名。本病有散发型和产后发病型两种发病情况。1977年,Amino等首先报道产后发生暂时性原发性甲减病例,伴甲状腺增大和甲状腺微粒体抗体滴度增高。同年,Ginsberg和Walfish报道5例产后暂时性甲亢者,5例中有4例以后发生暂时性甲减(无痛性甲状腺肿大),故称为产后无痛性甲状腺炎综合征(postpartum painless thyroiditis,PPT)。此综合征也可发生于流产之后。

本病以30~40岁多见,约2/3为女性。美国的PPT发病率为5%~10%,妊娠头3个月甲状腺抗体阳性的妇女有33%~55%发生PPT。地中海地区的发病率为7.8%,其中82%在产后6个月有血TH异常。在法国,约5%妇女出现产后甲状腺炎,再次妊娠,可以复发。PPT是产后甲亢的最常见原因(70%~80%)。

自身免疫损害

Cushing综合征肾上腺切除术后,本病发病率增加,自身抗体滴度增加。本病发病前病毒感染证据较少,本病病因可能与自身免疫有关:①淋巴细胞浸润是产后甲状腺炎最显著的病理学特征,甲状腺中的B淋巴细胞增加,抑制性细胞毒性T淋巴细胞减少;其病理改变较亚急性肉芽肿性甲状腺炎更接近桥本甲状腺炎;②血清中存在TPOAb,80%的产后发病型和50%的散发型病例该抗体阳性;③本病可与其他自身免疫病共存,如干燥综合征、系统性红斑狼疮和自身免疫性Addison病等;④TSH受体抗体谱的改变导致甲状腺功能变化,患者以前可有AITD(如GD或桥本甲状腺炎)病史;⑤产后发病型通常发生于产后6周内,正处于自身免疫在妊娠期被抑制,产后免疫抑制被解除的反跳阶段;⑥半数的产后发病者有AITD家族史(以HLA-DR3、HLA-DR4和HLADR5多见);⑦以Th1型免疫反应为主,血IL-12升高。

本病的基本病理生理特征是由甲状腺的自身免疫反应引起的。一方面,甲状腺的淋巴细胞和浆细胞浸润、血TPOAb和TgAb阳性以及以后发生的甲减均与慢性淋巴细胞性甲状腺炎相似,但血中的TPOAb和TgAb升高可能仅代表了甲状腺的炎症性抗原释放。另一方面,亚急性淋巴细胞性甲状腺炎患者的血TPOAb和TgAb阳性滴度不高,且多数患者能痊愈,提示本病的甲状腺自身免疫反应又与慢性淋巴细胞性甲状腺炎不同,至少说明该病的甲状腺自身免疫反应可以获得再平衡。甲状腺有明显的淋巴细胞浸润,有时也可看到类似亚急性肉芽肿性甲状腺炎那样的滤泡细胞破坏和纤维化,但罕见多核巨细胞和桥本甲状腺炎的特征性生发中心。

无痛性甲状腺肿和一过性甲亢

亚急性淋巴细胞性甲状腺炎有产后发病和非产后发病两种情况(或类型),分别称为产后甲状腺炎和无痛性甲状腺炎,但它们的病理变化和临床表现是相似的。

无痛性甲状腺肿

甲状腺略增大,质地中等,可有结节,但无疼痛和压痛,少数伴发热(甲亢所致),与甲状腺的炎症无关,无全身症状。本病的甲亢期通常于1~2个月内缓解,整个病程<1年,而滤泡贮碘功能的恢复却很慢,可以长至临床症状完全缓解后1年以上。由于有甲减可能,本病患者需每年检查1次甲状腺功能,长期随访,持续多年。甲状腺肿及甲状腺功能障碍对年轻妇女只是短暂不适,无真正危险性,但合并红斑狼疮者应引起重视。

PPT患者急性期过后,半数患者仍有甲状腺肿,测定抗甲状腺抗体滴度仍高,TRH试验呈过度反应;再次分娩后PPT复发的危险性为25%~40%。

暂时性甲亢

是亚急性淋巴细胞性甲状腺炎的主要表现,可有心动过速、怕热、多汗、疲劳、肌无力和体重下降等。无GD的突眼和胫前黏液性水肿,但可有凝视和眼裂增宽等体征。本病与Graves病(GD)的鉴别见下表。

无痛性甲状腺炎与Graves病的区别

无痛性甲状腺炎与Graves病的区别

本病在产后最初1~2个月内发病率增高,所伴的甲亢持续时间短,通常<3个月,通常为中等程度甲亢。甲状腺轻度肿大或正常大小,散发型病例多无甲状腺肿;甲状腺无触痛,质地较坚实。典型患者在甲亢期后紧接着一过性甲减期,通常于1~8个月后甲状腺功能恢复。极少数患者伴永久性甲减。

部分亚急性淋巴细胞性甲状腺炎、静寂性甲状腺炎、产后甲状腺炎或桥本甲状腺炎患者可有眼病表现(主要为上眼睑挛缩),但缺乏GD依据,TSAb亦为阴性。

桥本脑病对糖皮质激素有良好反应

亚急性淋巴细胞性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎可并发桥本脑病(Hashimoto脑病,Hashimoto encephalopathy),亦称为糖皮质激素反应性脑病(corticosteroid-responsive encephalopathy)。其临床经过多为亚急性过程,可反复发作并反复缓解。桥本脑病的神经症状可发生于桥本甲状腺炎诊断前或诊断后的数年甚至10多年内;有时也见于其他AITD(尤其是GD)。病因与自身免疫有关,脑组织的病理损害为自身免疫性血管炎和自身免疫炎症。在MRI上,较特征性的改变时弥漫性或局限性脑白质脱髓鞘(white matter demyelination)。发病的平均年龄56岁(27~84岁),常见的表现为手抖(80%)、暂时性失语(80%)、肌阵挛(65%)、共济失调(65%)、惊厥(60%)和睡眠异常(55%)。

脑电图示弥漫性脑损害;几乎所有的病例都被误诊为病毒性脑炎、Creutzfeldt-Jakob病(海绵状脑病)或痴呆等。最常见的实验室检查异常为肝酶活性升高和血沉加快,部分病例伴脑脊液异常(炎性改变)。MRI的发现无特异性,多提示为脑病样改变。血清和脑脊液中高滴度抗甲状腺抗体(特别是TPOAb)有助于诊断,脑脊液呈炎性改变。本病主要应与Creutzfeldt-Jacob病及迅速进展型Alzheimer病鉴别。桥本脑病对糖皮质激素的治疗效果良好。

根据亚急性过程和一过性TH升高确立诊断

对于产后1年内出现的疲劳、心悸、情绪波动或甲状腺肿大的任何妇女都应怀疑有产后甲状腺炎的可能。本病的早期表现为无痛性甲状腺肿和甲亢,血T3、T4升高,甲状腺摄131I率降低。诊断有赖于典型的临床表现和特征性实验室检查结果。疾病早期,随着甲状腺滤泡细胞的破坏,血液循环中T3、T4明显升高。血沉正常或轻度升高(通常<50mm/h),这与肉芽肿性甲状腺炎明显不同。甲状腺摄131I率下降,TSH刺激也不能使其增加。血清Tg和TPOAb低至中度升高。甲状腺超声示弥漫性或局灶性低回声。甲状腺病理检查见弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润,但无肉芽肿、纤维化、Hürthle细胞或生发中心形成。

本病与非甲状腺疾病及其他甲状腺炎鉴别

非甲状腺疾病

主要有:①产后甲状腺肿大或甲状腺肿大加重应与非毒性甲状腺肿鉴别;②乏力、精神障碍应与慢性虚弱综合征鉴别;③以长期低热为突出表现者要与结核病及其他感染性疾病鉴别;④临床表现不典型时,应注意与垂体假腺瘤性增生伴高PRL血症、PRL瘤、Sheehan病、自身免疫性垂体炎等鉴别。

肉芽肿性甲状腺炎

无痛性甲状腺炎和肉芽肿性甲状腺炎的临床过程及实验室检查极为相似,可依据以下几点鉴别:①亚急性肉芽肿甲状腺炎较少发生甲亢,甲状腺疼痛明显且有压痛,而无痛性甲状腺炎的甲状腺不痛亦无压痛;②伴随一过性甲亢的亚急性肉芽肿甲状腺炎很少反复发作,而10%~15%的无痛性甲状腺炎可反复发作;③病毒感染前驱症状常见于亚急性肉芽肿甲状腺炎,但很少见于无痛性甲状腺炎;④绝大多数亚急性肉芽肿甲状腺炎患者的血沉加快,可达100mm/h;⑤无痛性甲状腺炎很少有病毒抗体滴度改变,而44%的亚急性肉芽肿甲状腺炎有病毒抗体滴度升高;⑥无痛性甲状腺炎显示为淋巴细胞浸润,而不是肉芽肿甲状腺炎性改变。

放射性甲状腺炎

电离辐射可以导致人类甲状腺的不同改变,低剂量(0.1~15Gy)照射良性和恶性肿瘤发生率明显增加,而较大剂量照射甲状腺功能改变和甲状腺炎更常见,这些改变与射线的剂量和种类、暴露时间、个体差别如年龄、性别、遗传有关。直接照射后可以产生多种甲状腺疾病,包括自身免疫性甲状腺炎、Graves病、甲状腺功能正常的突眼、甲状腺囊肿、单发或多良性结节、甲状腺癌。放射性甲状腺炎不但可由外照射(γ射线)引起,也可由放射性碘的摄入(β射线)引起。多发生于大剂量放射碘治疗及头颈部疾病外照射治疗后。1968年,Rubin和Caserett观察到急性放射性甲状腺炎常常发生在131I治疗后。放射性碘治疗可引起急性和慢性甲状腺炎。随着同位素在甲状腺疾病诊治上的广泛应用病例逐渐增多。

较高的放射剂量如治疗剂量的131I产生滤泡坏死、急性血管炎、血栓形成和出血,随后淋巴细胞浸润、血管硬化。低剂量引起的慢性改变包括局部无规则的滤泡增生,血管玻璃样变和纤维化,淋巴细胞浸润。1~2周前甲状腺接受过大剂量辐射或131I治疗甲状腺疾病。颈部不适、压迫感、甲状腺局部疼痛、吞咽困难、发热、乏力,心慌、手抖等一过性甲状腺功能亢进表现,少数有甲状腺危象。甲状腺触痛明显,皮肤表现红斑、皮肤瘙痒和水肿。放射性甲状腺炎的临床严重程度不一定和放射剂量有关。甲状腺细针穿刺细胞学检查有滤泡细胞、大量胶质、纤维血管基质和淋巴细胞组成。滤泡细胞主要呈松散的单层丛状,偶尔形成微小滤泡,有明显的核大小不等和多形性,大量的体积大而不典型滤泡细胞,主要是单个或丛状和纤维基质与血管混杂,这些细胞的核染色质粗大,没有核沟和核内包涵体,细胞质丰富,许多核巨大表现裸核,因此涂片易被误诊为未分化癌,主要根据病史鉴别。

桥本甲状腺炎

虽然也可有甲亢表现,但其摄131I率常在正常高值或高于正常,且甲亢症状很少自然缓解。无痛性甲状腺炎活检很少见到桥本甲状腺炎常见的嗜酸性细胞(Hürthle细胞),极少发展成为永久性甲减。

α-干扰素所致的甲状腺炎

有时,其临床表现与亚急性甲状腺炎相似,鉴别的要点是α-干扰素治疗史、丙型病毒性肝炎病史和抗甲状腺抗体测定。

Graves病

无痛性甲状腺炎与GD的鉴别参见上表。最好的鉴别手段是行甲状腺131I摄取率检查。结合临床表现有无继发性甲减可资鉴别。

无痛性孤立性甲状腺结节

产后甲状腺炎伴甲状腺结节时,一般结节在产后2个月左右就不能被触及,甲状腺扫描恢复正常,甲状腺功能有一过性升高,继而降低,然后恢复正常。无痛性孤立性甲状腺结节多呈进行性发展,而甲状腺功能正常。

慎重使用抗甲状腺药物并禁忌手术与核素放疗

患者症状常轻微而短暂,故一般不需特殊治疗。对于甲亢症状非常明显者,可用β-受体阻滞剂如普萘洛尔,不必用抗甲状腺药物,手术与核素治疗当属禁忌。甲状腺无疼痛,亦不需要用糖皮质激素治疗。但有报道,分娩后即采用泼尼松20mg/d,2个月后逐渐减量,可预防PPT复发,但疗效和应用的合理性尚待进一步证实,而桥本脑病对糖皮质激素有良好的治疗效果。

过量的碘对本病可能有害,因此除缺碘地区外,对于产后甲状腺炎或有该病史者,应减少碘的摄入。如甲减期的症状持续时间延长或加重,可采用L-T4或甲状腺粉片替代治疗3~6个月,然后停药,但TH不能预防再次妊娠后产后甲状腺炎的复发和永久甲减的发生。永久性甲减者则需终生替代治疗。(吴文 刘幼硕)

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