产后甲状腺炎的症状表现与诊断依据

PPT的临床特征为产后1年内发生的甲状腺形态及功能异常,表现为无痛性甲状腺肿、甲亢或甲减,持续时间可短暂或持久。少数患者仅表现为甲状腺肿大。典型的PPT多在产后6周~6个月出现短暂的甲亢,继之出现短暂的甲减,于产后1年左右甲状腺功能恢复正常。但具有典型过程的病例不到30%,而仅表现为甲亢或甲减的病例分别占35% 和40%,这需要临床医师有高度的警惕性。

无痛性甲状腺肿伴产后一过性甲亢是本病的典型表现

部分患者在产后半个月至4个月发生甲状腺肿大,多为轻度弥漫性肿大,质软或硬,无触、压痛,无血管杂音;肿大的甲状腺可自然缩小或持续存在。另一部分患者无甲状腺肿或偶伴单个孤立性甲状腺结节。与亚急性甲状腺炎相似,本病的甲亢亦为一过性。甲亢症状出现早,约50%以上的患者于产后1~3个月内先有甲亢症状,持续1~2个月。较为突出的症状为疲乏无力、心悸、不耐热、多汗、食欲增加、体重下降、记忆力下降和神经质等症群。有时可呈甲亢性肌病表现,但无突眼及胫前黏液性水肿。如甲亢症群超过2个月,可伴有精神神经症状。上述症状主要是由于早期甲状腺滤泡大量破坏,贮存的T3和T4释放入血所致。甲亢症状一般在6个月内消失或转为甲减,约有60%的患者甲亢期后即恢复正常,自然痊愈。

持续性TPOAb阳性支持诊断

临床上,存在下列线索时要考虑PPT的可能:①妊娠期甲状腺肿及伴高滴度TPOAb者,尤其是有AITD家族史者;②分娩后1年内出现疲乏、心动过速、神经质、甲状腺肿大或持续性闭经者;③产后甲状腺肿大或甲状腺进行性增大者。

预测和筛查

目前还没有简便有效的方法对所有妇女进行PPT的筛查。对有PPT病史、AITD家族史和T1DM患者在产后3~6个月测定甲状腺功能和TPOAb及TgAb等,以早期诊断PPT。TPOAb是目前预测PPT发生的较好指标,TPOAb阳性孕妇发生PPT的相对危险度是正常孕妇的20~30倍,其预测值为33%。若妊娠初期TPOAb滴度大于1∶400,则产后很可能发生PPT,故妊娠期前3个月检查血TPOAb对预测PPT是否发生有实际意义。但也有孕期TPOAb阴性而发生PPT的患者。TgAb也可作为PPT发生的标志物,预测产后甲状腺功能不全的发生。TgAb 阳性者易出现甲状腺功能的变化。虽然TPOAb和TgAb预测PPT的灵敏性较高,但特异性不如可溶性CD4分子,后者是CD4+ T淋巴细胞的一种分泌物,若在妊娠6~9个月时缺乏生理性降低,则可较特异地预测曾患PPT的妇女将再次复发。由于该阶段可一直持续到产后1个月,故在产后1个月测定血清中可溶性CD4可预测PPT。

诊断

PPT的诊断依据是:①产后1~2个月颈部增粗、甲状腺肿大;②血清FT3、FT4增高,TPOAb阳性,但甲状腺摄131I率低于正常;③产后6个月内自发缓解或转为甲减。表现为甲减的PPT特点是:①产后甲状腺肿大,并于3~9个月出现甲减;②血清TT4、FT4降低,TSH升高,TPOAb阳性;③产后5~10个月自行缓解。

甲亢阶段血清TT3、TT4、FT3和FT4升高,TSH降低;甲减期FT4降低或正常,TSH升高;恢复期首先表现为摄131I率升高,随后血T3、T4和TSH相继恢复正常。血清TPOAb和TgAb均可阳性,其中90% PPT患者TPOAb阳性,且TPOAb滴度与病情的严重程度相关。随着疾病的恢复,TPOAb和TgAb滴度下降、阴转,但TPOAb阳性持续存在。妊娠期前3个月检查血TPOAb对预测PPT的发生有意义。因此,TPOAb和TgAb阳性,而持续性TPOAb阳性更支持产后甲状腺炎的诊断。抗TSH受体抗体(TSHRAb)多为阴性,检测TSHRAb有助于与产后Graves病的鉴别。

甲亢阶段的甲状腺摄131I率明显降低,恢复期时逐渐恢复正常,但该项测定不适合于哺乳期妇女。甲状腺超声波可表现为低回声,持续性低回声可能提示甲状腺自身免疫破坏过程持续存在。对患有PPT的妇女,超声异常发生率产后4~8周时为45%,产后15~25周时为86%。在一些PPT患者中,甲状腺超声形态异常常发生在甲状腺功能异常之前。针吸活检可见甲状腺弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润,但不形成生发中心。

临床转归

甲亢症状自发缓解后,出现短暂性甲状腺功能减退,但约1/4的患者可不出现甲亢症状,就诊时已进入甲减阶段。一般于产后3~6个月出现畏寒、疲乏无力、食欲减退、水肿、体重增加和轻度便秘等,部分患者有精神障碍(产后抑郁症和嗜睡等)。甲减持续5~10个月后可自行缓解,但25%~30%的患者可在发病后3~4年仍有甲减表现。永久性甲减的发生率为3.5%~46%,伴血TPOAb阳性和甲状腺结节。

多数PPT可自行缓解,预后良好,肿大的甲状腺缩小。PPT的自然病程和转归可分为以下几种类型:①典型者表现为甲亢伴甲状腺肿→甲减→甲状腺功能正常(50%以上)。②非典型者可有多种表现,如甲亢不伴甲状腺肿→甲减→甲状腺功能正常;或甲状腺肿不伴甲亢→甲减→甲状腺功能正常;或无甲状腺肿→甲减→甲状腺功能正常;或甲减→甲状腺功能正常。③轻型患者始终无甲状腺功能改变,但TPOAb持续阳性,这些患者易发生永久性甲减。有69%的患者再次妊娠时可能复发,甲状腺功能不能恢复正常,留有永久性甲减。但半数不能完全恢复至正常或转为永久性甲减,故判断出可能发生永久性甲减的妇女非常重要。最近有报道显示TPOAb滴度高,仅出现甲减阶段及甲状腺B超持续低回声的妇女发展为永久性甲减的危险性最高(RR=32)。因此,对于存在上述危险因素的妇女进行长期随访十分必要,建议每半年检查1次甲状腺功能。

鉴别诊断

本病应与下列疾病鉴别(下表):①产后高T4血症:其表现为血TT3增高,并随着TBG下降,于产后4周恢复正常,TT3和TT4也恢复正常,而FT3和FT4始终保持正常。②产后Graves病:Graves病在产后可加重或复发,需与PPT鉴别。③亚急性甲状腺炎:PPT发病前无明显上呼吸道感染史,无甲状腺区疼痛和压痛,无ESR增快,无白细胞计数和病毒抗体滴度的变化,而甲状腺自身抗体阳性;甲状腺病理显示淋巴细胞浸润,但无肉芽肿改变。PPT与无痛性亚急性甲状腺炎区别非常困难,两者是否为同一种疾病尚有争论,但PPT在产后发生为其突出的特征。④HT:两者相似之处很多,较难鉴别,但多数HT在妊娠前已有症状或被诊断,且一旦患病很难痊愈,不具有PPT自然病程中甲状腺功能变化特点,故详细了解病史及长期随访是鉴别的要点。⑤静息型亚急性淋巴细胞性甲状腺炎:发生于产后的无症状性亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(asymptomatic subacute lymphocytic thyroiditis)很难与产后甲状腺炎鉴别。但是这些患者总可以出现症状发作史,而且在发作期,具有亚急性淋巴细胞性甲状腺炎特征,如甲状腺疼痛,血FT3、FT4升高,自身抗体阳性,摄碘率降低等。⑥Sheehan病:产后以甲减为表现的PPT应与Sheehan病鉴别,后者为继发性甲减,血清TSH正常或降低;而PPT为原发性甲减,血清TSH升高。

产后Graves病与PPT的鉴别

产后Graves病与PPT的鉴别

注:PPT:postpartum thyroiditis,产后甲状腺炎

 

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