自身免疫性甲状腺病(自身免疫性甲状腺炎)

自身免疫性甲状腺病(autoimmune thyroid disease,AITD)又称为自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)是一种多基因多因素性复杂病综合征,主要包括Graves病、慢性甲状腺肿性淋巴细胞性甲状腺炎(慢性淋巴细胞性甲状腺炎,chronic lymphocytic thyroiditis)、自身免疫性萎缩性甲状腺炎(autoimmuno-atrophic thyroiditis)、产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis)、无痛性甲状腺炎(painfulless thyroiditis)和甲状腺相关性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy),GD又称为自身免疫性甲亢(autoimmune hyperthyroidism)。

甲状腺容易发生自身免疫性病变

甲状腺组织特别容易发生自身免疫性病变的原因很多,可以分为3类(下图):①遗传因素,如HLA-DR、细胞毒性T淋巴细胞相关因子(cytotoxic T lymphocyte-associated factor,CTLA-4)、CD40、蛋白酪氨酸磷酸酶(protein tyrosine phosphatase 22,PTPN22)、Tg、TSH受体基因等;②环境因素:如碘摄入过多、锶缺乏、药物、感染、应激、吸烟、环境污染等;③内源性因素:如青春期发育、妊娠、分娩、绝经、衰老、心理精神异常、女性等。

自身免疫性甲状腺病的加速器假说

自身免疫性甲状腺病的加速器假说

注:CTLA-4:cytotoxic T lymphocyte-associated factor,细胞毒性T淋巴细胞相关因子;PTPN22:protein tyrosine phosphatase 22,蛋白酪氨酸磷酸酶

自身免疫性甲状腺病(AITD)的发病机制未明,有人提出过“加速器假说(accelerator hypothesis)”。该假说认为,在AITD中,肥胖、机体迅速生长发育、环境污染、感染、高碘/低锶饮食等起着加速器样作用。AITD的发病可能分为三个阶段:①加速器样因子作用于AITD的遗传易感者;②加速器样因子诱发AITD的甲状腺自身免疫反应,引起甲状腺细胞代谢应激(metabolic stress);③甲状腺中毒(thyrotoxicity)作用促进自身免疫反应。其中,锶与胱氨酸结合,形成锶代半胱氨酸(selenocysteine),后者具有抗氧化、抗病毒和免疫调节作用;因此,锶缺乏时,甲状腺的自身免疫反应时间延长,程度加重。同时,谷胱甘肽过氧化酶的活性降低,而碘化甲腺原氨酸-锶化脱碘酶(iodothyronine selenodeiodonases)D1和D2可能升高,从而使甲状腺外的T3生成过多。

AITD以自身免疫炎症为特征

自身免疫性疾病可累及机体的任何部位,许多自身免疫性疾病在妊娠期发生明显变化,有的病情缓解,有的病情加重。产后甲状腺炎和自身免疫性垂体炎与妊娠的关系密切。在AITD的分类中,1型非甲状腺肿型慢性淋巴细胞性甲状腺炎的特点是血TSH正常,但TPOAb和TgAB呈强阳性;非甲状腺肿2B型(原发性黏液性水肿/萎缩性甲状腺炎)的特点是持续性甲减伴血TSH、TPOAb和TgAb升高,有些患者的阻滞型TSH受体抗体阳性;有些2C型(一过性加重的甲状腺炎,如产后甲状腺炎)患者以一过性甲亢起病,继而表现为一过性甲减,另一些2C型患者则以一过性甲减起病,TPOAb 和TgAb阳性。3B型(甲状腺功能正常的Graves病特点是甲状腺功能正常,但血TSH降低,TSAb阳性伴TPOAb和TgAb升高。3C型(甲状腺功能减退的Grave病)的特点是伴有GD眼病和甲减,TSAb的滴度变化不一,而TPOAb和TgAb升高。

CD40是肿瘤坏死因子受体家族的成员之一,主要由免疫细胞和非免疫细胞表达,并参与自身免疫性疾病的发病过程,如自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、炎性肠病、多发性硬化症、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等,见下表。

自身免疫性甲状腺炎的分类

自身免疫性甲状腺炎的分类

注:AIT:autoimmune thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎

自身抗体是AITD的标志物

AITD的遗传学病因复杂,包括主效基因和次效基因两个部分。在病理学上,狭义的AITD是指甲状腺内淋巴细胞浸润和甲状腺滤泡破坏;而广义的甲状腺炎仅指甲状腺内淋巴细胞浸润,包括桥本慢性淋巴细胞性甲状腺炎等传统的甲状腺炎和Graves病。

亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(subacute lymphocytic thyroiditis)是一种特殊类型的甲状腺炎,其病因可能与自身免疫有关。慢性淋巴细胞性甲状腺炎为甲状腺器官特异性自身免疫病,甲状腺有淋巴细胞、浆细胞浸润,甲状腺肿伴自身抗体阳性是AITD的主要表现,而原发性甲状腺功能减退为其终末结局。

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