有远处转移乳腺癌转移灶的处理时机和方法

在目前对于初诊即有转移的乳腺癌患者手术效果评价的临床研究中,多是原发灶切除后对患者生存时间影响的研究,对转移灶手术方法等研究较少。临床上也因初诊转移患者多是晚期,标准治疗只采用化疗,而忽视了对转移灶的研究。针对结直肠癌肝转移的研究比较多,效果确切,本文借鉴其经验,以肝脏为例,对乳腺癌转移灶的处理进行探讨(各部位转移灶的治疗见后续章节)。

乳腺癌初诊即有远处转移的患者约有15%仅累及肝脏,这其中又有1/3患者肝脏仅有一处转移。目前所见乳腺癌肝转移手术治疗的报道不多,并且研究的样本数比较少,5年生存率较低且报道不一。单纯采用化疗、内分泌治疗等全身治疗方法的效果并不理想,有报道称全身治疗有效者最长中位生存时间仅15个月,5年生存率为3%。因此,对仅有肝转移的患者进行手术切除转移灶是有可能控制病情,切断肿瘤级链转移的途径,并有可能阻断其他脏器发生转移。

转移灶的手术指征与影响因素

传统观点认为,如果左、右肝均有转移灶,肿块数目超过3个,肿块的直径>5cm或10cm或者伴有肝外转移者,不适于行肝切除术。目前由于肝外科技术的进步,手术已成为比较安全的治疗方法,而且转移性肝癌多不伴肝硬化,肝储备功能好,即使肝手术切除范围偏大,术后出现肝功能衰竭的可能性也不大。

在2008年版《中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》中对手术的适应证及禁忌证概括如下,可供参考。手术切除的适应证:①结直肠癌原发灶完全切除(R0);②根据肝解剖学基础和病灶范围,肝转移灶可完全切除,且要求保留足够的肝功能,肝残留容积≥30%(异时性肝转移)或50%(同时性肝转移行肝转移灶和结直肠原发灶同步切除);③患者心、肺功能等一般情况允许,没有不可切除的肝外病变。禁忌证包括:①术后残余肝容量不够;②结直肠癌原发灶不能取得R0切除;③患者心、肺功能等身体状况不能耐受手术;④出现广泛的肝外转移。在国内专家共识中也指出,随着技术的进步,肝转移灶的大小、数目、部位以及分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的决定因素。该指南认为,能否达到根治性切除以及手术的安全性才是应该被考虑的两个最重要的因素。在肝功能正常情况下,手术如果能达到R0切除(切除后切缘镜下无癌细胞残留),且剩余肝体积在25%~30%,那么手术是可行的。为了不遗留病灶,部分研究者在切除过程中采用术中超声检查的方法。有学者认为切缘距肿块>1cm会提高生存率。也有研究认为,在保证切缘阴性的情况下,较小的切缘与较宽的切缘相比,预后无显著差异,并不能因术前估计切缘<1cm而视为手术禁忌证。但肝切缘达到多宽才能实施R0切除,仍需进一步探讨。

肝转移合并肝外转移是传统上的手术禁忌。在结肠癌的治疗中,Elias等报道111例结直肠癌来源的转移性肝癌同时伴肝外转移行同期手术,其中R0切除的有77例(占69%),5年生存率为29%,提示肝外转移并不降低5年生存率。

在乳腺癌肝转移合并肝外转移的研究中,肝转移灶切除前存在骨、肝周淋巴结或腹腔转移灶者,手术治疗后的5年生存率为16%,低于肝手术前肝外转移灶被切除或全身治疗后完全消退者的5年生存率25%,更低于无肝外转移灶者的5年生存率43%。尽管如此,选择手术治疗的生存率仍高于仅采用姑息或全身治疗者。在选择合适病例的基础上,手术预期能达到R0切除且肝外转移灶对化疗敏感,术后能得到有效治疗的肝转移癌以及伴有肝外转移的病例也适合于行手术切除。

在国外的研究中,也认为R0切除、切缘阴性是最重要的因素,其他的相关因素有激素受体状态、对化疗的敏感性、肿块血运情况、转移灶的数目等。

肝转移灶数目多少,往往提示肿瘤扩散的程度。目前认为,转移灶数目的增加并不增加手术病死率及并发症发生率。因此转移灶数目>3个或4个并非手术的绝对禁忌证。而Imamura等对131例结直肠癌肝转移手术病例回顾性分析后指出,肝转移灶1~3个、4~9个和≥10个的患者5年生存率分别为51%、46%和25%。因此该研究提示,只要肝转移灶<10个,手术治疗会对患者生存率有积极影响。

肝转移灶对化疗的敏感性也是影响手术效果的因素之一。多数转移性乳腺癌患者在术前接受全身化疗。一项65例患者的研究中,55例化疗后肝转移灶部分缓解(PR)者接受手术后中位生存期为40个月,5年生存率为42%;10例稳定(SD)和进展(PD)患者的中位生存期分别为10个月和6个月,5年生存率分别为21%和18%。因此作者认为,对化疗后患者为SD或PD的转移性乳腺癌患者不主张手术。术前化疗也为手术能否有效提供了参考和时间。

肝转移灶手术时机与手术方式

许多临床医师对手术时机也存在一些顾虑。如果同期进行肝切除,那么是否同期手术病死率和并发症的发生率会高,且微小肝转移灶可能会被漏掉。如果延期行肝转移灶切除,那么肝转移灶在诊断到术前这段时间有可能发生二次转移,延期肝切除有可能失去切除机会。

国外一项研究表明,有3个因素与乳腺癌肝转移患者预后差密切相关:一是术前对化疗的反应性不良;二是肝切除时发现肝外转移;三是R2切除。研究表明同期手术与分期手术安全性相当,且预后亦相似。因此,手术时机的选择取决于患者的具体情况,如手术耐受力,原发肿瘤与转移性肝癌的部位、大小,切口的位置是否有利于肝切除的术野暴露等因素。

手术方式是选择肝段切除还是非解剖性肝段切除? Sarpel等回顾性分析了183例(1987~2007年)接受手术切除的结直肠癌肝转移患者的临床资料,其中89例接受非解剖性肝段切除,94例接受解剖性肝段切除,两组中位生存时间分别为91.2个月和66.5个月(P = 0.357),围术期死亡率分别为0和3%(P =0.890)。因此,作者认为只要能完整切除转移灶,不必追求解剖性肝段切除。

不可切除的转移性肝癌的外科治疗

通常将不可切除的转移性肝癌定义为:>70%的肝或>6个肝段受累,以及肿块侵犯门静脉分支及肝静脉。现在的观点认为,可先行新辅助化疗,待肿块缩小后再行手术切除。Bismuth等的一组系列研究表明,术前化疗有益于降低肝转移灶的肿瘤分期,使更多的原先被评估为不可切除的转移性肝癌重新获得外科根治的可能。

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