有远处转移乳腺癌局部处理的适用范围

适合局部治疗的患者特点

哪些初诊即有远处转移的患者适合局部治疗,目前并不十分清楚。目前研究倾向于,ER阳性、骨转移、疾病负担低或是那些对治疗反应好的患者最有可能从原发肿瘤的治疗中获益。Rapiti等发现,手术对乳腺癌骨转移和其他部位转移患者的死亡率没有显著影响。根据转移部位对研究人群分层分析后发现,仅有骨转移患者从手术中的生存获益特别明显(HR = 0.2,95% CI= 0.1~0.4,P < 0.),而其他转移部位则无统计学意义。Babiera等研究发现了类似的有益效果,即手术仅对骨转移患者有效。Shien等发现手术只对<50岁且无内脏转移的患者提高生存率有益处。相反,Blanchard等发现即使在骨转移患者中也没有发现手术的益处。Le Scodan等发现初诊有广泛转移的乳腺癌患者,即使在初诊时患者有一些不好的症状(如内脏或多处转移等),也会从局部治疗中获益。根据他们的经验,局部治疗与仅有骨转移乳腺癌患者的生存率提高没有明显相关性。也有一些文献显示,与有内脏转移的患者相比,仅有骨转移的乳腺癌患者初诊时其激素受体多为阳性,对全身治疗反应较好,生存期更长。上述两项研究表明,相对缓慢的临床治疗过程并没有受到原发肿瘤治疗的影响。需要注意的是,这些矛盾的结果必须非常谨慎地看待,因为它们是回顾性研究中亚组分析的结果。

关于对一线化疗的反应,没有足够的临床证据表明是否对化疗有良好反应的患者才应该施行手术。或者反过来说,手术是否只有当全身治疗未能控制疾病时才应施行。Hazard等认为,如果手术的益处来自于局部症状的控制,那么就不能确定对全身治疗有反应的转移和原发灶患者是否会从手术切除原发灶中获益。他们研究发现无论是否切除原发肿瘤,胸壁症状控制后患者的生存率都会得到改善(HR = 0.415,P < 0.000 2)。Le Scodan等最近的一项分析报道认为,根据初诊有转移的乳腺癌患者对一线全身治疗的反应情况,其中全身治疗无法控制的患者最有可能从局部治疗中获益。

相关指南的看法

Annals of Oncology杂志于2010年发表的指南认为,转移性乳腺癌需要一个多学科的团队共同治疗,包括内科、放疗、外科、影像、姑息治疗专家和心理治疗师等。转移性乳腺癌绝大多数都是姑息治疗,因此主要的治疗目标是改善生活质量,并有可能提高生存率。

姑息性放疗的适应证包括:①骨转移,当患者出现疼痛、进行病理性骨折、神经系统并发症时;②脑转移瘤,立体定向放疗可应用于单一或少数转移灶的患者,可以获得同样良好的局部控制率和低于全脑放疗的不良反应;③对于全身情况良好、转移性有限的转移性乳腺癌患者,也可以进行根治性放疗。

在NCCN最新指南中,指出以下10种情况首选局部治疗:①脑转移灶;②软脑膜转移灶;③脉络膜转移灶;④胸腔积液;⑤心包积液;⑥胆梗阻;⑦尿路梗阻;⑧即将发生的病理性骨折;⑨病理性骨折;⑩脊髓压迫。以下两种情况可以考虑局部治疗:①局限性、有疼痛的骨转移或软组织转移灶;②胸壁病灶。

此外,NCCN指南中对于远处转移的手术治疗观点归纳如下:①转移性乳腺癌与原发肿瘤未经治疗的患者,首选全身治疗;②有以下症状者可以考虑在全身治疗后行相应手术,如皮肤溃疡、出血、真菌感染和疼痛并发症的患者;③通常手术只在局部肿瘤可以完整切除且其他部位的病变短期内不会威胁生命的情况下进行;④放疗可作为手术的替代方案。

上述指南指出了治疗的主要原则,并没有对手术治疗的具体问题给出明确答案,原因是没有高级别的临床研究证据。

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