放疗与否与乳腺癌保乳术术后局部复发的关系

保乳手术加术后放疗的合理性在于局部手术切除整体病灶,适当的放疗可消灭全乳残存的亚临床病灶,以上两种方法联合应用使局部肿瘤得到高效控制,并保持乳房的美观,其生存率与全乳切除术相同。随机试验显示,术后放疗可以将单纯保乳手术的局部复发率降低2/3。可以减少DCIS和浸润性癌的局部复发率达50%。所以,保乳治疗的完整概念是保乳手术+术后放疗。NSABP的一项报道显示,局部切除后不放疗的局部复发率为28.9%,而联合放疗后为7%。Fisher于2002年公布了NSABP B-06试验20年的随访结果,在腋窝有转移的病例同时接受放疗和化疗,20年局部复发率为14.3%,而12年局部复发率仅为5%。欧美国家大样本多中心前瞻性研究的meta分析显示,保乳术后放疗较不放疗患者的局部复发率降低70%(P < 0.000 01),死亡率下降11.4%(P = 0.01)。正是这些临床试验证实了保乳手术的可行性、安全性,同时肯定了术后放疗的必要性。

保乳术后放疗是控制局部复发的关键步骤。多项随机研究证实,作为大多数I期和Ⅱ期乳腺癌患者的初始治疗,全乳切除术加腋窝淋巴结清扫与采用肿块切除、腋窝淋巴结清扫加全乳放疗的保乳治疗疗效相同。因此,原则上所有保乳手术后的患者都应行放疗。保乳术后的全乳放疗可以将早期乳腺癌保乳手术后的10年局部复发率从29.2%降低至10%。目前保乳术后的放疗主要采用三维适形及调强技术,对靶区的照射更均匀,对周围组织的影响更小,同时可最大限度地消灭残存的亚临床病灶,显著降低局部复发。现有的随机试验结果没能显示放疗可提高生存率,也不能完全排除放疗使生存率微弱提高的可能。目前尚无法从保乳手术病例中筛选出低危复发的患者,因此放疗是保乳治疗必不可少的部分。保乳手术后单纯给予全身性辅助治疗不降低局部复发率。

NSABP B-06试验显示,行单纯乳腺肿块切除术局部复发率为35%,而肿块切除+术后放疗的局部复发率仅为12%,其腋窝淋巴结复发率也明显低于单纯手术组。

在2011年第12届St. Gallen国际乳腺癌会议上,TARGIT-A研究表明,术中放疗组和外照射组4年局部复发率分别为0.95%和1.20%。EORTC228812/10882试验对5 569例乳腺癌保乳术后患者的局部复发情况进行了研究,10年随访结果发现,保乳手术后,在全乳照射基础上瘤床加量照射(16Gy)并不改变患者的生存率,但可使局部复发率下降3%~10%。结论提示,瘤床加量可以在保乳术后全乳放疗获益的基础上再降低50%的局部复发率。

在MA.20研究中,1 832例已接受保乳手术和辅助治疗的高危乳腺癌患者,淋巴结阴性或1~3个淋巴结阳性者被随机分为全乳照射(WBI)+局部淋巴结照射(RNI)组或单纯WBI组。中位随访62个月的结果显示,与单纯全乳放疗相比,接受全乳+区域淋巴结放疗可显著降低保乳术后局部复发危险(HR = 0.59,P = 0.02),明显改善5年DFS(89.7%对比84.0%,HR = 0.68,P = 0.003),但OS改善无显著差异。

美国ECOG和NCCTG的一项多中心前瞻性临床试验结果显示,术后放疗可显著降低保乳患者的局部复发率。回顾分析研究结果提示,对于病灶较小,尤其是组织学分级为中、低级的DCIS患者而言,无论接受或不接受放疗,患者的局部复发率差异均无统计学意义。

NSABPB-17试验研究了术后放疗对乳腺DCIS的治疗价值。818例患者经病灶切除术后病理证实为DCIS,且切缘未受累及。随机分为两组,其中一组术后接受50Gy的乳房照射,另一组不接受放疗。随访5年结果发现,不论患者的肿瘤发现方法、钼靶表现及病理特点,术后放疗均能显著降低术后同侧乳腺的肿瘤复发率,包括非浸润性复发(P = 0.007)和浸润性复发(P < 0.)。8年随访结果更加印证了以上结论(P = 0.007,P < 0.000 1)。研究认为,术后放疗有益于降低DCIS病灶切除术后的同侧乳腺肿瘤复发率。瘤床加量对DCIS的放疗价值尚缺乏Ⅲ期临床研究。理论上原位癌相比浸润性癌的放射敏感性更差,所以可能需要更高的剂量才能杀灭亚临床病灶。根据NSABP B-17和B-24综合随访的结果,DCIS的内分泌治疗可以在全乳照射基础上再降低约30%的复发率。

在2009年第11届St. Gallen国际乳腺癌会议上,有81%的专家认为DCIS保乳术后放疗是标准治疗,61%认为老年乳腺癌可避免放疗,59%认为低级别DCIS可避免放疗。83%认为加速全乳照射是可接受的治疗选择,84%认为保乳术中放疗可以用于试验研究。93%认为乳房切除术后放疗对≥4个阳性淋巴结者是标准治疗,70%认为对于所有1~3个阳性淋巴结者不是标准治疗,但对于预后差或年轻患者应予以推荐。73%认为绝经后ER阳性T1N0患者不能避免保乳术后放疗,超过半数认为接受内分泌治疗的T1N0老年患者可避免放疗。

保乳术后行全乳放疗可以明显减少术后的局部复发和同侧乳腺第二原发癌。其中≥70岁,激素受体阳性的I期患者术后绝对复发率低,但全乳放疗后易发生乳房水肿、疼痛等不适反应,可选择单纯内分泌治疗。北美CALGB的一项前瞻性随机临床试验,研究老年乳腺癌患者保乳手术及他莫昔芬辅助治疗以外放疗的价值。另外,NSABP B-21将肿瘤<1cm、切缘阴性的乳腺癌保乳患者随机分为放疗、他莫昔芬或放疗+他莫昔芬3组。结果显示,对于部分低危或≥70岁的高龄乳腺癌患者,保乳术后可考虑免予放疗,辅助内分泌治疗并不会导致局部复发率升高。早在2004年,Hughes等发表了一项关于ER阳性乳腺癌的I期临床研究,诊断时年龄≥70岁的患者被随机分组接受肿块切除+全乳放疗或单纯肿块切除术,两组患者均接受他莫昔芬治疗5年。肿块切除+全乳放疗+他莫昔芬组的局部复发率为1%,肿块切除+他莫昔芬组的局部复发率为4%。两组在OS、DFS或因局部复发需要全乳切除方面没有显著性差异。2006年在SABCS乳腺癌大会上公布了随访8.2年的结果,得到相似结论。在2010年ASCO肿瘤大会上,该研究随访10.5年的结果显示,肿块切除+全乳放疗+他莫昔芬组的局部复发率为2%,肿块切除+他莫昔芬组的局部复发率为9%。行全乳放疗的患者,同侧乳腺复发风险下降6%。但两组在OS、DFS或因局部复发需要全乳切除方面仍没有显著性差异。随访至10年时,43%的患者已死亡,仅7%是乳腺癌相关死亡。鉴于乳腺癌相关死亡发生率低,且两组无显著差异,对于腋窝淋巴结阴性、ER阳性、诊断时年龄≥70岁的乳腺癌患者,推荐保乳术后可不考虑行全乳放疗。

研究表明接受全乳放疗的保乳患者TR降低,未接受全乳放疗的患者其他部位复发率与NP无统计学差异。表明全乳放疗可以杀灭多中心性乳腺癌,但不能预防对侧乳腺第二原发乳腺癌的发生。上述证据支持部分乳房照射可以在部分乳腺癌患者中替代全乳房照射。部分乳腺短程照射(accelerated partial breast irradiation, APBI)的初步研究显示,对于某些早期乳腺癌患者,保乳术后APBI可获得与标准全乳放疗相当的局部控制率和局部复发率,同时可减少疗程和正常组织的体积-剂量照射,其前瞻性研究尚在进行中。需要提醒的是,在APBI中获益的患者多属于低复发风险的乳腺癌亚群。北美肿瘤放射治疗学会(ASTRO)认为低复发风险的亚群必须符合:年龄≥60岁,T1N0单发病灶,未接受新辅助治疗降期,切缘阴性,无脉管受侵,无EIC,激素受体阳性或其他预后良好的浸润性癌。因临床上对APBI指征掌握的差异,目前将APBI作为常规治疗推荐的时机尚不成熟。操作上,APBI的临床肿瘤靶区(clinical target volume, CTV)应包括原癌床及周围一定范围的正常乳腺。对于无高危复发因素的腋窝淋巴结或前哨淋巴结阴性者,或腋窝淋巴结转移1~3个,只需照射患侧乳腺。对于腋窝淋巴结转移≥4个,或腋窝淋巴结转移1~3个但含有其他高危复发因素者,照射靶区需包括患侧乳腺,以及锁骨上、下淋巴引流区。对于腋窝未做解剖或前哨淋巴结宏转移而未做腋窝淋巴结清扫者,可在全乳照射基础上行腋窝和锁骨上、下区域的照射。

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