乳腺癌保乳术术后局部复发的诊断

保乳术术后局部复发的两种类型中,TR较为常见,约占75%。这种复发的特点是复发病灶往往就发生在原发病灶附近,复发病灶手术后的病理类型、影像学改变也基本与原发病灶相同。NP是在保留的乳房内又出现了新生的病灶,这种新发的病灶极少数发生在原来的瘤床区域,更多的发生在原瘤床以外的其他象限或对侧乳腺内。NP在病理学类型和影像学特征上可以与第一次的原发病灶相同,也可能完全不同。研究显示,保乳术后5年内出现的复发大多是TR,其发生率随治疗后时间的延长逐年降低,8年后原发瘤床附近很少再出现复发灶。而NP的发生率随着保乳治疗后时间的延长逐年增加,并且对侧乳腺癌的发生风险在5~10年后也同步增加。也有研究显示,TR的复发主要发生在手术后的5年内,NP发生概率则长期保持在一种很稳定的低水平状态。

保乳术术后局部复发的诊断,应该在确诊复发病灶的同时明确远处有无转移。局部病灶诊断方面,约1/3单纯由乳腺X线钼靶检查发现,1/3单纯由体检发现,另外1/3由体检和影像学检查联合发现。在规范的保乳术后复查中,乳腺X线钼靶检查不可替代,保乳术后患者定期的双侧乳房钼靶片复查对局部复发的诊断率较高。由于手术和放疗的影响,保乳术后复发病灶在体检和影像学上的表现可能比初诊患者更为复杂,如保乳术术后局部组织的纤维化、瘤床的纤维瘢痕样改变等,在影像学检查上可以与乳腺癌不规则毛刺样肿块影等表现类似,临床上要注意仔细鉴别。也有些局部复发没有明显异常的临床表现,如浸润性小叶癌的局部复发。因此,保乳术后随访复查时应结合体检、实验室检查和影像学结果,仔细分析,作出正确诊断。

临床体格检查

乳腺癌保乳术术后局部复发在临床体格检查时,常常是首先发现乳房疼痛、乳房肿块,肿块多位于原切口附近,质地偏硬,表面欠光滑,与周围组织分界不很清楚等,有时可浸润皮肤,引起乳头凹陷、皮肤水肿和橘皮样改变等。但要注意与放疗后的纤维化及手术瘢痕相鉴别。手术和放疗都可以带来局部组织的纤维化,从而使局部组织有一种厚韧的触诊感觉,这种“正常”的局部改变有时候很难与复发相鉴别。注意患者的局部组织增厚性改变和皮肤有无内陷等间接性改变很重要。临床上出现以下征象时,应警惕局部复发的可能:①由癌性淋巴管炎引起的皮肤水肿和红斑,与放疗中急性皮肤反应不同;②表皮渗透结节;③治疗后乳房出现的近期变形,原瘤床部位出现肿块。

影像学检查

乳房钼靶摄片

FFDM以良好的清晰度、对比度、高空间分辨率成为首选检查方法。文献报道其敏感度和特异度达到83%和97%。局部复发的X线征象分为直接征象和间接征象。直接征象是发现复发肿块,边缘毛刺、小尖角征、彗星征等,是诊断乳腺癌的重要征象。间接征象包括密集成簇、密度不一、浓淡不均、大小不等的恶性钙化,放射状阴影和局灶性收缩的结构扭曲征象等。

MRI的影像学评估

MRI具有高度敏感性,能够检查出多中心病灶、多发病灶、隐匿性病灶和准确确定肿瘤病灶的范围。MRI检查乳腺癌的敏感度为94%~100%,特异度为53%~97%,是公认是最敏感的发现小叶癌的影像学方法,对多中心、多灶性病变的检出率高于其他方法。三维旋转MRI可准确显示复发病灶的位置、范围,而且与病理检查呈很好的相关性。动态增强MRI检查能够准确鉴别恶性肿瘤组织与术后形成的纤维化组织,并能对放疗和保乳术后的局部复发病灶进行评估。尤其是对浸润性较强的乳腺癌范围的评估最接近组织病理学结果,要优于临床乳腺触诊和X线检查,为制订治疗方案提供了有效帮助。

MRI的成像特点使其对DCIS特别是高核级DCIS早期检出具有优势,对仅表现为钙化的DCIS或伴EIC的浸润性癌,可准确评估病变范围。乳腺多灶性或多中心性癌发生率为14%~47%,明确诊断对保乳术后局部复发采取何种补救性手术方式具有重要参考价值。文献报道在拟行二次保乳手术前行动态增强MRI检查的病例中,有11%~19.3%的病例因发现多灶或多中心病变而改变原来的治疗方案。Turnbull等进行的多中心研究结果表明,术前行MRI检查的816例患者中有50例因MRI发现其他病灶而改变临床处理方式,其中35例病理证实MRI诊断正确,即70%的患者受益于术前乳腺MRI检查。动态增强MRI、X线和超声3种影像学检查方法对于多灶、多中心性乳腺癌诊断的准确率分别为85%~100%、13%~66%和38%~79%。因此,对保乳术后局部复发的患者再次手术前行MRI检查具有较高的临床价值。

乳腺癌保乳术后局部复发在MRI动态增强上表现为明显的强化,由于新鲜瘢痕组织也有一定的强化效应,所以术后6个月后进行MRI检查可以减少假阳性率。而6个月后的陈旧性瘢痕则无强化或只有极弱的强化,因此可与乳腺复发癌相区别。影像学、功能影像学诊断,需要覆盖完整的胸壁和区域淋巴结。如果复发患者既往曾接受术后放疗,则诊断复发时的影像学检查还需要增加对有无放射性肺损伤的评估。如接受过术后放疗的患者出现臂丛神经症状或上肢水肿,且临床无明显淋巴结肿大,推荐行增强MRI或PET/CT扫描,有助于鉴别复发与放射性纤维化。

B超

超声检查具有无创特点,是乳腺癌保乳术后局部复发常用检查方法之一。高频超声独到之处是能检出致密腺体的早期乳腺癌。乳腺癌或保乳术后复发癌灶典型超声表现为肿瘤形态不规则,边缘呈“毛刺状”或“蟹足样”改变,内部多呈不均质、实性低回声。中心有液化坏死时,可见液性无回声区。肿块后方回声衰减,部分可见微小钙化灶,肿瘤纵横径比值>1,内部血流信号丰富,肿瘤内部动脉血流的RI值>0.70。如有皮肤筋膜浸润,则局部皮肤连续性回声中断。其局限性是对于复发癌灶和DCIS仍难以显示X线上的毛刺样结构和微小钙化灶;对乳腺导管内疾病的准确率仅在60%左右。

CT

对乳腺局部解剖结构显示清晰,尤其对比增强后扫描使致密型乳腺患者复发癌灶的检出率明显高于钼靶乳腺摄片。CT也能较好地评价腋下、胸骨周围的淋巴结情况,有助于对腋窝淋巴结转移的术前分析。多层螺旋CT检出乳腺癌是否存在的准确率可达90%。保乳术后局部复发在CT可表现为圆形或卵圆形软组织肿块影,多数为实质性、不均匀高密度,周边为粗糙的毛刺样改变,肿块局部皮肤增厚,皮下脂肪层消失。乳腺癌血供丰富,增强CT扫描显示肿块多有明显强化,且表现为“快进快出”型曲线,CT值常增加50 HU。增强检查对较小癌灶有较高诊断价值。

其他

PET/CT能从分子水平反映肿瘤的代谢信息,应用18F-FDG显像可显示肿瘤组织的生物代谢状态,直接反映肿瘤细胞对葡萄糖的摄入,准确检出隐匿病灶。临床研究提示FDG-PET具有较高的灵敏度、更高的特异度,对于评估复发的完整范围、有无远处转移,以及术后改变与放射性损伤的鉴别都优于传统影像学检查。

PCR技术、端粒酶活性的测定是分子生物学技术在保乳治疗中的应用。Hara在切除标本表面刮片,用PCR技术测定端粒酶活性,发现浸润性癌周围10mm处、原位癌周围30mm处端粒酶活性很高。这些新技术为精确测定复发肿瘤提供了新的途径,为准确选择保乳术后复发的病例并避免不必要的治疗提供了依据。

临床上,在保乳手术之前应进行充分的乳腺影像学检查,评估肿瘤大小、除外多中心病灶、设计手术切除腺体范围、确定切缘情况等,完善的影像学评估可以对手术决策起到很好的辅助作用。

病理学诊断

(1)细针穿刺活检:细针穿刺活检操作方便、简单,可以提供复发的依据,属于病理细胞学诊断。

(2)粗针穿刺活检:取的组织较多,可获得复发灶的组织学诊断,并确定复发病变的生物学标记(ER、PR和HER-2)状态。

(3)手术活检:对保乳术后局部复发性肿块,可以手术活检,术中冷冻切片检查或术中印细胞学检查可明确诊断,为手术方式的选择提供依据。

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