乳腺癌保乳术术后局部复发的年龄因素

年龄是乳腺癌保乳治疗后局部复发的相关因素,年轻是其主要危险因素。年轻定义为年龄≤35岁。在欧美国家≤40岁的患者也多定义为年轻,中国女性因乳腺癌发病年龄较西方国家平均提前10年左右,故定义为≤35岁更为恰当。有研究提示,年轻女性乳腺癌患者保乳治疗后每增加1年生存时间,乳腺癌局部复发的风险累计增加1%。因此,术后生存时间越长,局部复发的风险可能性就越大。年轻患者保乳术后局部复发率增高与其肿瘤生物学行为和病理组织学特征有关,如更高的TNM分期、更低的ER/PR阳性率、更高的组织学分级、更高的BRCA-1/2基因突变率等。2009年在第11届St. Gallen国际乳腺癌大会上取得共识:35岁或40岁以下年轻乳腺癌患者保乳治疗后同侧乳房肿瘤复发(ipsilateral breast tumor recurrence, IBTR)较其他年龄段患者显著增加。单因素分析显示,年轻患者伴随更多的不良因素,如肿瘤较大、脉管浸润、广泛导管原位癌成分、高核分级、切缘阳性或再次切除等。多因素分析显示,年龄和瘤床加量照射是年轻患者同侧乳房复发的独立预后指标。目前认为,年轻是乳腺癌的不良预后指标,年龄越小或预后越好的患者,其同侧乳房复发累积风险越大,越倾向于接受全乳切除手术。

欧美国家对保乳手术≤35岁组与>35岁组的局部复发率进行了比照研究,美国宾夕法尼亚大学两组局部复发率分别为24%和14%~15%,欧洲的EORTC和丹麦的DBCG两组分别为35%和9%,荷兰Leiden大学两组分别为28%和9%。在第11届St. Gallen国际乳腺癌大会上,荷兰癌症研究所Rutgers报道了保乳治疗15年的随访结果,<41岁的乳腺癌患者同侧乳腺癌复发率为23%,内分泌和(或)化疗后可降低复发率(影响因子0.52),瘤床补量16Gy放疗也同样有效。然而,保乳手术后经过规范化的综合治疗,10年的局部复发率仍可达15%左右,这一数据是>50岁保乳患者的2倍。

在NSABP B-13、B-14、B-19、B-20、B-23的5项前瞻性研究中,3 799例患者随访至2006年3月,有342例(9.0%)发生了同侧乳房复发。结果表明,乳腺癌行保乳治疗后,年龄≤50岁的年轻患者同侧乳房事件(ipsilateral breast event, IBE)发生率明显高于年龄>50岁的患者。

EORTC 10854试验纳入2 795例乳腺癌患者,将其随机分为单纯保乳手术组和保乳手术联合术后36小时内采用FAC(环磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶)方案化疗1个周期组,结果发现年龄<43岁是局部复发的独立危险因素,但联合化疗后局部复发风险明显降低。对于激素受体阳性的年轻女性乳腺癌,辅助内分泌治疗可降低全身转移或局部复发的风险。EORTC 22881/10882试验对5 569例I期和Ⅱ期乳腺癌患者保乳术后局部复发情况进行了研究,中位随访5.1年的结果显示,与>40岁患者相比,≤40岁乳腺癌患者局部复发率明显增加。采用三维适形及调强放疗技术对瘤床进行加量照射后,≤40岁患者的局部复发率从20%降至10%。说明年轻和治疗方式是影响保乳术后局部复发率的重要因素。

循证医学证据显示,年轻是乳腺癌行保乳治疗后局部复发的危险因素,真性复发是其主要复发风险和复发方式。其中,同侧乳房复发患者的5年无远处转移生存率和OS分别为66.9%和76.6%,显示其远处转移发生率和死亡风险显著增高。因此,美国NCCN 2011年版乳腺癌临床实践指南将≤35岁浸润性乳腺癌仍列为保乳手术的相对禁忌证(2A类共识)。临床上对≤35岁的年轻乳腺癌行保乳治疗应谨慎。

亚洲人群的乳腺癌发病率显著低于欧美等西方国家,但年轻乳腺癌患者的比例明显高于西方,约占亚洲所有乳腺癌患者的9.5%~12%。在我国,妇女36~50岁为乳腺癌的高发年龄,平均发病年龄较欧美国家提早10年。上海市疾病预防控制中心统计数据显示,绝经前乳腺癌占56%,而绝经后乳腺癌占44%。2011年版中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范》中明确指出:≤35岁的年轻患者具有相对高的复发和再发乳腺癌风险。因此,临床上对于年轻特别是≤35岁乳腺癌患者选择保乳治疗时,应根据患者病情的具体状况,如肿瘤大小、ER/PR情况、病理组织学分化等级、腋窝淋巴结是否受累以及肿瘤易感基因BRCA-1/2的检测等相关肿瘤指标,评估乳腺癌复发风险,慎重决定是否进行保乳治疗。对保乳手术复发风险较大的年轻患者,可行保留皮肤的乳房切除术(skin-sparing mastectomy SSM)或者保留乳头-乳晕复合体的乳房切除术(nipple-areola-skin sparing mastectomy, NSM),加I期乳房成形重建,以保证疗效并提高生活质量。

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