有远处转移乳腺癌局部处理目前研究存在的问题

有远处转移的乳腺癌的局部处理是临床中遇到的重要问题,特别是手术对初诊即有转移的乳腺癌患者的疗效,对今后制订临床治疗指南至关重要。国内外学者都意识到该问题的重要性,也进行了大量的临床研究,其中回顾性分析样本总数已达25 000例以上,且HR > 0.6。但研究存在明显的不足,研究多为单中心研究,不是随机对照研究,而且入选病例个体间差异大,入选病例的手术时间、手术方式不一致,因选择性的偏移使分析结果的可信度降低。

目前这些观察性研究的结果存在两种可能性:一是在诊断之初就预计到对原发灶的局部治疗会对患者有潜在的生存获益;二是有一个明显和一致的选择性偏移驱动研究者应用局部治疗,因此所选患者存在导致高生存率的其他因素。目前所有的回顾性研究都或多或少存在选择偏移,而且在临床决策中似乎能够确定哪些患者会有较好的预后,因为在多数文献中都可发现手术或完全放疗与已知改善预后的因素之间存在关联。事实上,在研究的样本中大多数患者年轻,50%患者肿块处于T1、T2期,转移灶多局限于单个部位,或是淋巴结、骨或软组织转移,而不是内脏转移。当将其他预后因素作为协变量进行多变量分析时,上述偏差可减小。然而,即使是这种方法也不会考虑那些未记录的预后因素或医师主观的预后评估,如患者对第一线化疗的应该情况等。Cady等建议在这种情况下,对手术和非手术组进行病例配对研究,可减少或消除明显的生存优势。同样,Leung等发现在考虑到化疗因素时,手术相关的生存获益不再明显。Le Scodan等在去除生存期<6个月的患者之后,观察到手术患者的生存获益。同样,局部治疗有利于接受化疗的患者(带或不带内分泌治疗),其日常体能状态与局部治疗相关。此外,局部治疗后晚期死亡的风险较低(超过诊断后1年),提示局部治疗可以改善患者的生存率,这种影响来自治疗分配的偏移。最后,手术是比较积极治疗方式的代表,在手术的同时往往也进行了积极的全身治疗,从而转化为更好的生存获益。这种可能性的事实是,在几项研究中患者更可能在手术切除原发肿瘤的同时接受放疗或化疗治疗。如Le Scodan等的研究报道中,记录了紫杉类和新的芳香化酶抑制剂的使用,但并没有分组研究。

此外,还有许多问题未解决,如初诊有远处转移的患者是否可以再细化,其中哪类患者适宜手术。已发表的文献可能会有一些提示,但目前尚不清楚ER阳性、仅骨转移、全身损害轻或是化疗药反应较好的患者是否可更好地从手术切除原发灶与转移灶的治疗中获益。Rapiti的研究表明,手术对骨转移和与其他部位转移的乳腺癌患者的死亡率没有影响。然而,根据转移部位进行分层研究后发现,初诊即有骨转移的乳腺癌患者较治疗后复发骨转移患者的生存率高,但在其他转移部位没有发现相同现象。Shien等发现,手术仅对<50岁、没有内脏转移的患者有益。相反,Blanchard在仅骨转移的患者群中未发现手术的益处。Le Scodan报道,初诊即有广泛转移的乳腺癌患者也可以从局部治疗中获益。一些研究显示,仅有骨转移的患者与有内脏转移的患者相比,激素受体多是阳性、化疗药反应性较好的患者,他们的生存率更长。对于一线化疗方案,没有可靠的临床证据表明,患者对化疗较好的反应性应是手术治疗的推荐指征,也没有研究认为化疗反应不佳后应该手术治疗。

正因为有上述的不足,目前学者和临床医师都把目光转向正在进行的随机对照研究。从已公布的研究方案和细节中,可以期待许多问题的解答。

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