有远处转移乳腺癌的局部放疗处理

术后辅助放疗

放疗与外科治疗相辅相成,是乳腺癌局部治疗的一项重要手段。放疗可以有效地缓解转移灶引起的症状,如骨转移患者的止痛和病理性骨折、脊髓压迫的预防;脑转移患者降低颅内高压,减轻或长期缓解转移灶引起的神经定位症状,改善患者带病期内的生存质量,并延长部分患者的生存时间。因此,在初诊即有转移的乳腺癌的治疗中,放疗作为一种重要的姑息治疗手段,发挥着积极的作用。

但目前在多因素分析中还不清楚放疗是否是影响患者预后的因素。关于转移性乳腺癌患者放疗的研究不多,而且疗效不完全一致。国外学者在对美国NCDB数据分析时并没有将原发灶局部治疗与远处转移灶的放疗分开。Khan的研究纳入了16 023例患者,其中5 806例患者接受了放疗,但没有说明放射部位是乳房还是胸壁、骨或转移灶等。日内瓦的研究报道接受手术的患者,特别是保乳手术的患者,更有可能接受局部放疗。266例患者接受了放疗,其生存有显著提高。但作者没有说明放疗是辅助治疗还是对转移灶的治疗。在日内瓦的研究以及SEER的研究中,手术加放疗比单独手术的人数要多。SEER的研究还表明,同等剂量的放疗在乳房切除手术组和保乳手术组的中位生存时间分别是24个月和31个月。该研究提示手术和放疗都是提高患者生存率的重要手段。Gnerlinch的研究发现,手术组中有41%的患者接受放疗,比非手术组34%患者接受放疗的死亡风险有降低(HR = 0.83)。Ruiterkamp等研究认为,局部放疗(loco-regional radiotherapy, LRR)与患者的生存率提高无关。Le Scodan等在研究中发现,单纯手术治疗的30例患者,中位生存期为26个月,3年生存率为46%(95% CI=29.60%~63.60%);单独局部放疗的249例患者,中位生存期为31个月,3年生存率为41.5%(95% CI=35.50%~47.90%);手术后放疗组的41例患者,中位生存期为39个月,3年生存率为52.6%(95% CI = 37.60%~67.20%,P = 0.07)。然而,进行上述类似研究必须谨慎,特别要注意选择偏移。术后放疗的益处还不十分清楚。几项随机试验支持全乳房放疗作为辅助治疗,已显示出良好的结果,原发肿瘤手术后进行局部放疗也让越来越多的医师感兴趣,放疗也成为一个积极局部治疗方法。

完全性局部放疗

完全性局部放疗(exclusive loco-regional radiotherapy)是转移性乳腺癌局部治疗的一种可选择的方式,同时对保留乳房有优势。Le Scodan回顾性研究了局部治疗对初诊即有转移乳腺癌患者生存率的影响,包括对完全性局部放疗的评价。在581例纳入的患者中,261例未接受局部治疗,320例接受局部治疗,其中249例患者(78%)接受完全性局部放疗,41例患者(13%)接受手术+局部放疗,30例患者(9%)仅接受手术治疗。接受局部治疗与不接受局部治疗3年生存率分别是43.4%和26.7%。可见局部治疗是独立的影响预后的因素,其中局部放疗发挥了重要作用,提示完全性局部放疗对原发肿瘤的治疗是有效的治疗手段。

转移灶的放疗

1.骨转移的放疗:乳腺癌骨转移较为常见,而且自然病程较长,在患者的生存期内,如何提高患者的生存质量、减轻其痛苦有着重要的现实意义。在骨转移的治疗中,虽然药物治疗有一定的疗效,但从控制疼痛的角度讲,放疗是效率高、见效快的手段。在骨破坏严重患者放疗常可防止病理性骨折的发生,同时还可以有效治疗因椎骨转移等原因造成的脊髓压迫症。当然,放疗的这些价值都以靶病灶比较局限为前提,对于非常广泛的转移应用放疗是不合适的。放疗方法包括体外照射与放射性核素治疗两类。体外照射是骨转移姑息治疗的常用有效方法。体外照射的主要适应证:有症状的骨转移灶,用于缓解疼痛及恢复功能;选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗,如脊柱或股骨转移。放射性核素治疗对缓解全身广泛性骨转移疼痛有一定疗效。但是,有些放射性核素治疗后骨髓抑制发生率较高,而且恢复较缓慢,约需12周,可能会影响化疗的实施。因此,放射性核素治疗的临床使用应充分考虑选择合适的病例和恰当的时机。放疗缓解骨痛的有效率为70%~90%,其中50%~60%患者的骨痛可以完全缓解。其机制可能与肿瘤退缩后骨膜张力减低有关。值得注意的是,放疗缓解骨痛的显效需要一定的时间,因此对于在放疗明显显效前的患者及放疗不能完全控制疼痛的患者,仍然需要根据患者的疼痛程度使用止痛药,以及必要的双膦酸盐治疗,可以使用负荷剂量。

2.肺转移的放疗:对于肺部有多个转移灶、一般情况较好的患者,除全身化疗外,还可以放疗。由于肺部对射线耐受性差,放疗以姑息性治疗为主,且治疗中应尽量保护正常的肺组织,放射野尽量小,照射剂量不宜过高。中等剂量照射不仅能控制病灶发展,必要时还留有再次治疗的机会。

3.肝转移的放疗:对于乳腺癌肝转移患者,放疗可以解除压迫、消退黄疸、减轻疼痛,是除手术以外的另一种有效的局部治疗手段。肝脏对射线耐受较差,大剂量易引起放射性肝炎,近年三维适形放疗治疗的效果较佳。

4.脑转移的放疗:有10%~16%的乳腺癌远处转移患者有脑转移,只有不到5%的患者是仅累及脑部。脑转移的致命性很强,预后较差,应及时治疗。伴有临床脑转移症状的患者一经确诊即应予以皮质激素对症治疗,然后行全脑照射。国外学者报道,全脑照射对脑转移的有效率为60%,中位生存时间只有4~6周。对于孤立性脑转移患者,或者其他部位转移已经得到控制的单发脑转移患者,可以考虑手术治疗,术后再进行放疗。研究证实,与单独应用放疗相比,手术切除病灶后再进行全脑放疗可以更有效地推迟复发,并可能获得更好的生存机会。但多发脑转移仍然以放疗为标准治疗。术后放疗可以显著减少局部复发(从85%减至21%),延长患者的生存时间(从11.5个月延长至21个月)。在脑转移患者,无论是单独放疗还是手术都属于姑息性治疗范畴,好在经过这样的治疗后,患者生存时间的首要决定因素一般不是脑转移的复发,而是脑外转移灶的进展及治疗情况。X线刀、γ刀等立体定向放疗技术的价值还没有完全肯定。立体定向放射外科的优势在于可以避免全脑放射对中枢神经系统的毒副作用,虽然疗效不及预想的好,但对于不能耐受手术的患者而言,仍不失为一种选择。接受立体定向放疗的患者,其中位生存时间是9个月,较接受手术加放疗者短,但比不治疗和采用单独放疗者长。对于直径<3cm的病灶,这些放疗方法有可能替代手术治疗,但目前仍不能替代全脑照射。

5.脊髓转移的放疗:肿瘤播散引起脊髓压迫是肿瘤的急症之一,通常表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能失常,一般予以放疗即可。但如脊髓压迫是由于椎体不稳引起,应先行椎板切开减压后再行放疗。

其他治疗

几项前瞻性随机试验比较了放疗与放疗+热疗用于局部晚期/复发肿瘤和原发性乳腺癌胸壁复发患者的疗效。尽管研究结果存在异质性,近期一项经严格质量控制的系列分析仍证实,放疗+热疗在局部肿瘤缓解和局部肿瘤控制持续时间方面均优于单用放疗,但总生存率没有差异。给予局部热疗对技术的要求较高,需要专业的人员和设备(如监控温度和处理可能的组织灼伤)。因此,专家组建议热疗的应用仅限于接受过适当培训、有专业人员和设备的治疗中心开展。增加热疗在专家组引起争议,因而被定为3类推荐。

此外,微波、高强度超声、激光、射频消融、冷冻、动脉插管化疗加栓塞治疗等均具有杀伤肿瘤的作用,这些治疗方法应用于适当的早期转移瘤患者也可达到缓解症状的目的,结合其他治疗手段,可以有效地缓解疼痛,恢复患者活动能力,并能用于部分放疗效果不佳的患者。但目前还不能肯定这些措施确实可以延长患者生存时间。

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