胆囊切除术

手术指征

1.有症状的胆囊结石经B超或其他影像学检查确诊,病程中有上腹部疼痛发作,症状频发或影响正常生活者,为手术的绝对适应证;对于无症状的胆囊结石,且胆囊功能良好的病例,可暂不手术,定期复查。

2.慢性胆囊炎,影像学检查胆囊功能丧失者,可考虑手术切除。

3.急性胆囊炎症状严重,经非手术治疗症状不缓解而加重者。

4.胆囊隆起性病变,性质难以判定,且直径大于1cm者。

5.胆囊恶性肿瘤。

6.胆囊创伤。

7.施行上腹部手术如胃切除、右半结肠切除、肝切除等,对胆囊结石患者附带行胆囊切除术。

术前准备

1.术前全面检查心、肺、肝、肾等功能情况,特别是肝功能情况。

2.急诊手术病例,应禁食、输液,并给予抗生素治疗。腹胀明显者,应行胃肠减压。对有明显黄疸的病人,肌内注射维生素K110~20mg。

3.老年病人合并高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎者,应给予有效的治疗和控制。

麻醉

可以选择连续硬膜外阻滞麻醉。为获得满意的肌松,目前多采用全身麻醉,特别对高龄、高危病人全身麻醉更安全。

体位

仰卧位(手术台最好能行术中造影)。

手术步骤

取右上腹肋缘下斜切口,自腹中线左侧1cm,沿肋弓平行线下2~3cm向右切开腹壁各层(图12-1-1)。

取右上腹肋缘下斜切口,自腹中线左侧1cm,沿肋弓平行线下2~3cm向右切开腹壁各层

图12-1-1 

进腹探查后,仔细分离胆囊周围的粘连,将纱垫卷放在胆囊与横结肠、十二指肠之间,再将横结肠向下方拉开,使胆囊颈部得到良好显露(图12-1-2),同时显露肝十二指肠韧带及Winslow孔。若胆囊肿胀影响暴露,可在胆囊底部穿刺抽吸胆汁减压。

暴露胆囊颈部

图12-1-2 暴露胆囊颈部

切开肝十二指肠韧带右缘之腹膜,钝性分离显露胆囊管及胆囊动脉。游离胆囊管,显露其与胆总管汇合部位后,靠近胆囊处1号丝线暂结扎一道,以防操作过程中胆囊内结石进入胆总管(图12-1-3)。

胆囊管暂结扎一道

图12-1-3 胆囊管暂结扎一道

距肝脏脏面约1cm处切开胆囊底部浆膜,游离胆囊经体部分离至颈部,边分离边止血,直至胆囊全部自胆囊窝游离。此时可显露确认胆囊三角中的胆囊管和胆囊动脉,将后者双重结扎切断,胆囊管在距胆总管0.5cm处双重结扎(图12-1-4)。胆囊床不必缝合,可以网膜填塞,防止与肠襻发生粘连,以便再次手术时分离也不致发生困难。

胆囊动脉离断结扎

图12-1-4 胆囊动脉离断结扎

若由于急性炎症水肿、粘连紧密,显示胆囊管和胆囊动脉有困难时,可施行“逆行”切除:先自胆囊底部分离胆囊,最后行胆囊动脉双重结扎和胆囊管的切断结扎(图12-1-5)。

胆囊逆行切除,先分离胆囊,再结扎切断胆囊动脉

图12-1-5 胆囊逆行切除,先分离胆囊,再结扎切断胆囊动脉

如有胆总管探查指征,在近胆囊侧切断胆囊管,插入输尿管导管或硬膜外导管1~2cm,扎紧(图12-1-6)。将手术床略向右侧倾斜,头低10°~15°,注入25%泛影葡胺20~25ml行胆管造影,可显示整个胆管系统和造影剂进入十二指肠情况。

经胆囊管插入造影用导管

图12-1-6 经胆囊管插入造影用导管

通过造影可判断有无充盈缺损及胆管狭窄或阻塞,若发现有问题须探查胆总管,无异常则拔除导管,距胆总管汇合部0.5cm处结扎胆囊管,放置引流管(图12-1-7)。

造影毕,拔除导管,胆囊管结扎

图12-1-7 造影毕,拔除导管,胆囊管结扎

另一种方法是切除胆囊前切开胆囊管前壁,插入导管,将胆囊侧的胆囊管结扎,然后同法注入造影剂行胆管造影(图12-1-8)。

胆囊管前壁切开插管造影

图12-1-8 胆囊管前壁切开插管造影

若胆囊炎症很重、胆囊三角显示不清、胆囊和胆囊窝之间分离出血较多,则可剖开胆囊,将胆囊窝部位的粘膜剥离、切除或用碘酊涂擦使之破坏(图12-1-9);亦可用氩气电刀电灼,其余手术步骤同胆囊切除,胆囊管与胆囊动脉结扎要牢靠。

若胆囊炎症很重、胆囊三角显示不清、胆囊和胆囊窝之间分离出血较多,则可剖开胆囊,将胆囊窝部位的粘膜剥离、切除或用碘酊涂擦使之破坏

图12-1-9 

胆囊切除术的关键是对胆囊管及胆囊动脉的处理,因此应熟悉胆囊三角解剖:由肝总管、胆囊管为轴,肝门部肝缘为底,胆囊动脉位于此三角内。同时对胆囊管与胆囊动脉的变异应十分熟悉,分离胆囊管必须追溯到开口部位,辨明与胆总管关系之后方可切断。

一般放置引流管于Winslow孔处,另戳口引出,固定于腹壁(图12-1-10)。

一般放置引流管于Winslow孔处,另戳口引出,固定于腹壁

图12-1-10 引流管放置

手术意外的处理

1.胆囊床出血往往发生于慢性炎症状态下,因解剖不清晰,强行分离而导致胆囊床肝脏面破损,严重时肝脏组织出血。此时可首先采用电凝或压迫方法予以止血,若出血难以纠正,可缝合肝脏创面,注意避免缝合过深,导致右前肝蒂损伤。

2.胆管损伤手术过程中导致的胆管损伤,可根据伤情做出判断,对于胆总管侧壁损伤,受累长度小于胆总管周径1/3时可直接缝合;若受累严重,包括存在组织缺损时,则应行胆肠吻合或自体组织瓣修复;若局部炎症较重或技术设备条件不允许即时修复,可留置“T”形管后转专科中心再次手术。

术后处理

1.胃肠功能恢复之前应禁食、输液,重症病人应监测液体和电解质平衡。

2.抗生素常规在切皮前0.5~2小时应用一次,术后根据情况继续使用3~5天。

3.引流管一般在术后3天内拔除;若引流物呈黄色胆汁样,应考虑有胆漏,引流量多时应行负压吸引,引流管放置应持续到胆漏自行闭合,引流量很少且性状正常后才拔除。

临床经验

1.开腹胆囊切除目前多在腹腔镜操作不安全或没有腹腔镜设备时采用。

2.对于胆囊三角解剖困难的病例,采用逆行胆囊切除术(首先将胆囊与肝脏游离)较为安全。

3.胆囊床出血时可采用纱布压迫止血,若出血难以控制,可采用深部缝合止血,但须注意避免损伤右侧肝门部组织,如门静脉右支及右肝管等。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/edu/13185.html

小程序

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学