手术指征
1.有症状的胆囊结石经B超或其他影像学检查确诊，病程中有上腹部疼痛发作，症状频发或影响正常生活者，为手术的绝对适应证；对于无症状的胆囊结石，且胆囊功能良好的病例，可暂不手术，定期复查。
2.慢性胆囊炎，影像学检查胆囊功能丧失者，可考虑手术切除。
3.急性胆囊炎症状严重，经非手术治疗症状不缓解而加重者。
4.胆囊隆起性病变，性质难以判定，且直径大于1cm者。
5.胆囊恶性肿瘤。
6.胆囊创伤。
7.施行上腹部手术如胃切除、右半结肠切除、肝切除等，对胆囊结石患者附带行胆囊切除术。
术前准备
1.术前全面检查心、肺、肝、肾等功能情况，特别是肝功能情况。
2.急诊手术病例，应禁食、输液，并给予抗生素治疗。腹胀明显者，应行胃肠减压。对有明显黄疸的病人，肌内注射维生素K110～20mg。
3.老年病人合并高血压、冠心病、糖尿病及慢性支气管炎者，应给予有效的治疗和控制。
麻醉
可以选择连续硬膜外阻滞麻醉。为获得满意的肌松，目前多采用全身麻醉，特别对高龄、高危病人全身麻醉更安全。
体位
仰卧位（手术台最好能行术中造影）。
手术步骤
取右上腹肋缘下斜切口，自腹中线左侧1cm，沿肋弓平行线下2～3cm向右切开腹壁各层（图12-1-1）。
图12-1-1
进腹探查后，仔细分离胆囊周围的粘连，将纱垫卷放在胆囊与横结肠、十二指肠之间，再将横结肠向下方拉开，使胆囊颈部得到良好显露（图12-1-2），同时显露肝十二指肠韧带及Winslow孔。若胆囊肿胀影响暴露，可在胆囊底部穿刺抽吸胆汁减压。
图12-1-2 暴露胆囊颈部
切开肝十二指肠韧带右缘之腹膜，钝性分离显露胆囊管及胆囊动脉。游离胆囊管，显露其与胆总管汇合部位后，靠近胆囊处1号丝线暂结扎一道，以防操作过程中胆囊内结石进入胆总管（图12-1-3）。
图12-1-3 胆囊管暂结扎一道
距肝脏脏面约1cm处切开胆囊底部浆膜，游离胆囊经体部分离至颈部，边分离边止血，直至胆囊全部自胆囊窝游离。此时可显露确认胆囊三角中的胆囊管和胆囊动脉，将后者双重结扎切断，胆囊管在距胆总管0.5cm处双重结扎（图12-1-4）。胆囊床不必缝合，可以网膜填塞，防止与肠襻发生粘连，以便再次手术时分离也不致发生困难。
图12-1-4 胆囊动脉离断结扎
若由于急性炎症水肿、粘连紧密，显示胆囊管和胆囊动脉有困难时，可施行“逆行”切除：先自胆囊底部分离胆囊，最后行胆囊动脉双重结扎和胆囊管的切断结扎（图12-1-5）。
图12-1-5 胆囊逆行切除，先分离胆囊，再结扎切断胆囊动脉
如有胆总管探查指征，在近胆囊侧切断胆囊管，插入输尿管导管或硬膜外导管1～2cm，扎紧（图12-1-6）。将手术床略向右侧倾斜，头低10°～15°，注入25%泛影葡胺20～25ml行胆管造影，可显示整个胆管系统和造影剂进入十二指肠情况。
图12-1-6 经胆囊管插入造影用导管
通过造影可判断有无充盈缺损及胆管狭窄或阻塞，若发现有问题须探查胆总管，无异常则拔除导管，距胆总管汇合部0.5cm处结扎胆囊管，放置引流管（图12-1-7）。
图12-1-7 造影毕，拔除导管，胆囊管结扎
另一种方法是切除胆囊前切开胆囊管前壁，插入导管，将胆囊侧的胆囊管结扎，然后同法注入造影剂行胆管造影（图12-1-8）。
图12-1-8 胆囊管前壁切开插管造影
若胆囊炎症很重、胆囊三角显示不清、胆囊和胆囊窝之间分离出血较多，则可剖开胆囊，将胆囊窝部位的粘膜剥离、切除或用碘酊涂擦使之破坏（图12-1-9）；亦可用氩气电刀电灼，其余手术步骤同胆囊切除，胆囊管与胆囊动脉结扎要牢靠。
图12-1-9
胆囊切除术的关键是对胆囊管及胆囊动脉的处理，因此应熟悉胆囊三角解剖：由肝总管、胆囊管为轴，肝门部肝缘为底，胆囊动脉位于此三角内。同时对胆囊管与胆囊动脉的变异应十分熟悉，分离胆囊管必须追溯到开口部位，辨明与胆总管关系之后方可切断。
一般放置引流管于Winslow孔处，另戳口引出，固定于腹壁（图12-1-10）。
图12-1-10 引流管放置
手术意外的处理
1.胆囊床出血往往发生于慢性炎症状态下，因解剖不清晰，强行分离而导致胆囊床肝脏面破损，严重时肝脏组织出血。此时可首先采用电凝或压迫方法予以止血，若出血难以纠正，可缝合肝脏创面，注意避免缝合过深，导致右前肝蒂损伤。
2.胆管损伤手术过程中导致的胆管损伤，可根据伤情做出判断，对于胆总管侧壁损伤，受累长度小于胆总管周径1/3时可直接缝合；若受累严重，包括存在组织缺损时，则应行胆肠吻合或自体组织瓣修复；若局部炎症较重或技术设备条件不允许即时修复，可留置“T”形管后转专科中心再次手术。
术后处理
1.胃肠功能恢复之前应禁食、输液，重症病人应监测液体和电解质平衡。
2.抗生素常规在切皮前0.5～2小时应用一次，术后根据情况继续使用3～5天。
3.引流管一般在术后3天内拔除；若引流物呈黄色胆汁样，应考虑有胆漏，引流量多时应行负压吸引，引流管放置应持续到胆漏自行闭合，引流量很少且性状正常后才拔除。
临床经验
1.开腹胆囊切除目前多在腹腔镜操作不安全或没有腹腔镜设备时采用。
2.对于胆囊三角解剖困难的病例，采用逆行胆囊切除术（首先将胆囊与肝脏游离）较为安全。
3.胆囊床出血时可采用纱布压迫止血，若出血难以控制，可采用深部缝合止血，但须注意避免损伤右侧肝门部组织，如门静脉右支及右肝管等。
