胆总管断端吻合术

手术指征

1.医源性或创伤所致的胆总管损伤,若损伤范围不大,可行胆总管修补术;若损伤严重,则行胆总管空肠吻合术。

2.肝脏移植术。

术前准备

1.同本章第三节“胆总管探查引流术”。

2.保持血液动力学指标在正常范围,适量输液,必要时输血补充血容量。

3.应用抗生素。

麻醉

气管内插管全身麻醉。

体位

仰卧位。

手术步骤

取右侧肋缘下斜切口或正中切口。进腹后,对外伤病人应仔细地全面探查,避免漏诊复合多发损伤(图12-4-1)。

探查见胆总管断端

图12-4-1 探查见胆总管断端

修整胆总管断端,确定两端拉拢无张力,根据胆总管管径,若管径大于1cm可行连续缝合,若管径细小,多采用间断外翻缝合,使管腔足够大,内壁光滑(图12-4-2)。吻合完成后再次检查无张力,方能保证愈合。

胆总管端端吻合

图12-4-2 胆总管端端吻合

在吻合口的远侧胆管壁做一切口放置“T”形管,其横臂通过吻合口。一般在吻合口后壁缝合完成后安置“T”形管,然后缝合前壁(图12-4-3),全部吻合完成后在“T”形管注入生理盐水,测试吻合口缝合是否满意。若缝合处有水溢出,应于漏水处补缝。肝脏移植胆总管端端吻合时多不放置“T”形管。

吻合口远侧胆管壁切开放置“T”形管

图12-4-3 吻合口远侧胆管壁切开放置“T”形管

冲洗和检查腹腔后,在吻合口后方安置引流管,并与“T”形管另做戳口,分别引出和固定于腹壁。逐层缝合腹部切口。

手术意外的处理

1.当遇到胆管直径细、吻合困难时,可在肝总管前壁无血管区纵行剖开,便于吻合。

2.若术中发现胆管纤维瘢痕化严重、与术前判断不一致,应及时改行胆管空肠吻合术,避免强行拉合胆管断端,以免导致后期胆管狭窄的发生。

术后处理

1.保持水电解质及酸碱平衡,给予胃肠外营养支持。

2.选用抗生素。

3.腹腔引流管酌情在术后5天予以拔除。

4.观察胆汁引流量及性状。

5.经“T”形管造影一般在术后14天进行,用点滴法造影,可获满意的胆管系统显影且不良反应少。

6.胆管良性狭窄时,“T”形管多需留置3个月以上,拔管之前应行造影。由于“T”形管作为胆管吻合口的支撑,若过早拔管易发生狭窄,故对具体病例应做具体分析,有时要放置6个月以上。

临床经验

1.胆管端端吻合时胆管狭窄的发生率较胆肠吻合高,因此,对于胆管缺损长度长、胆管切缘血运条件差以及吻合后吻合口张力高者,均应避免采用此类方法。

2.胆管端端吻合应避免胆管前后壁连续缝合,通常的做法为后壁连续、前壁间断缝合,这种方法操作简便,术后狭窄发生率低。

3.胆管缝线要采用可吸收线进行,避免用丝线等不可吸收线进行缝合。

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