肛门瘢痕切除和括约肌修补术

手术指征

受伤时间较短的肛门直肠环和括约肌断裂伤,占肛门全周大于50%的括约肌功能良好者。

术前准备

1.术前常规进行心、肺、肝、肾功能和凝血机制检查,如结果异常,尽可能予以纠正或改善。老年病人注意高血压病和糖尿病的处理。

2.术前3天进半流质,术前2天起改流质饮食。

3.术前2天,每日服蓖麻油30ml或番泻叶10g冲泡3大杯饮服导泻。服药后如第一天效果不明显或发生剧泻,第二天药量可加倍或减半,甚至停服。

4.术前1天服甲硝唑400mg和卡那霉素0.5g,每4小时一次,共4次。

5.术前注意改善全身情况,必要时静脉给高能营养液等。

6.成年女性病人术前2天,每日以高锰酸钾溶液(1:8000)500ml冲洗阴道。

7.手术当日清晨常规置胃肠减压管及留置导尿管。

麻醉

鞍区麻醉或硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。

体位

截石位。

手术步骤

在瘢痕外侧做肛周半环形切口,切开皮肤和皮下组织(图8-33-1)。

瘢痕外侧做肛周半环形切口

图8-33-1 瘢痕外侧做肛周半环形切口

分离外括约肌下部、内括约肌与瘢痕组织的粘连,切除瘢痕组织,游离括约肌断端(图8-33-2)。

游离括约肌断端

图8-33-2 游离括约肌断端

沿内、外括约肌间隙分离内、外括约肌(注意避免损伤粘膜),并向上至肛提肌,以显露内括约肌的断端(图8-33-3)。

分离显露内括约肌的断端

图8-33-3 分离显露内括约肌的断端

将直径1.5~2cm肛管插入肛门,用两把组织钳夹住并交叉牵拉括约肌断端,以使括约肌缝合后有合适的松紧度(图8-33-4)。

两把组织钳夹住并交叉牵拉括约肌断端

图8-33-4 两把组织钳夹住并交叉牵拉括约肌断端

分别行内、外括约肌两断端间断褥式缝合2~3针。缝合皮肤,创口下部部分开放,以利引流(图8-33-5)。

内外括约肌两断端间断缝合

图8-33-5 内外括约肌两断端间断缝合

也可用钢丝牵出缝合法。游离括约肌断端后,用30号不锈钢丝穿过一侧断端,钢丝的两端由切口对侧皮肤穿出(图8-33-6)。

钢丝穿过一侧断端,两端由切口对侧皮肤穿出

图8-33-6 钢丝穿过一侧断端,两端由切口对侧皮肤穿出

在钢丝穿过的断端处,与缝合钢丝交叉穿入另一根钢丝,两端由断端同侧皮肤穿出,以备断端愈合后牵出缝合钢丝用(图8-33-7)。

钢丝交叉穿入另一根钢丝,两端由断端同侧皮肤穿出

图8-33-7 钢丝交叉穿入另一根钢丝,两端由断端同侧皮肤穿出

括约肌断端的另一端,按上法穿入两根钢丝。分别拉紧两侧缝合钢丝,使括约肌端端对合,并将两侧缝合钢丝分别固定于皮肤外纽扣上(图8-33-8)。

括约肌断端的另一端同上法穿入两根钢丝

图8-33-8 括约肌断端的另一端同上法穿入两根钢丝

伴有肛门直肠环后中线断裂、肛管直肠角破坏者,应在肛门直肠环附近缝合耻骨直肠悬韧带,重建肛管直肠角度(图8-33-9)。

肛门直肠环附近缝合耻骨直肠悬韧带

图8-33-9 肛门直肠环附近缝合耻骨直肠悬韧带

手术意外的处理

总体而言,肛门部的良性疾病无特殊手术意外,也就是说手术是安全的。但广义地说只能从手术效果上来判断。

术后处理

1.注意肛门伤口清洁,防止感染。

2.给予抗生素。

临床经验

肛门括约肌修补时,为避免术后伤口感染,切口可远离肛门。分离括约肌断端注意勿损伤肛管壁。断端游离后应有适当的活动度及松紧度。缝合括约肌断端时,缝线不宜过紧,以免引起断端缺血坏死。肛门局部皮肤缝合时应确切,避免形成肛瘘。如括约肌已有萎缩或纤维化,术中往往寻找困难,应仔细辨认,游离括约肌断端时,应切除断端之间的瘢痕组织,但保留少许的瘢痕组织有利于缝合修补。

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